.-家庭病床建床申请单-姓名： 性别： 年龄： 身份证： ；常住住址： 街道 社区 ；联系电话： 联系人： 电话： ；疾病诊断： ；诊断来源：二级以上医院 二级以下医院 自述；慢性疾病：高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 肿瘤药物及其他过敏史：无 青霉素 头孢菌素 磺胺类 其他 ；医疗保险：城镇职工医疗保险 城镇
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