.老年人健康状态与自理能力评估表姓名: 住址: 联系电话: 编号-一、老年人健康状态自我评估: 1满意 2基本满意 3不太满意 4说不清楚 5不满意 二、老年人生活自理能力评估表评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分(1)进餐:使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助,如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035(2)梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137(3)穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035(4)如厕:小便、大便等活动及自控不需协助,可自控偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便
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