学生自主分散实习申请表.doc

.学生自主分散实习申请表学生信息姓名性别学号系别班级简称E-mail联系方式实习住宿地： 手机： 家长：实习单位信息单位全称邮编单位地址电话实习单位指导教师姓名E-mail职称联系电话实习内容安排计划实习时间年 月 日至 年 月 日共 周实习岗位、内容与安排实习单位意见实习单位盖章：年 月 日申请人意见本人主动申请、自主联系到 进行为期 周的毕业实习。保证实习期间，遵守学院有关管理规定。学生签字：年 月 日家长意见学生家长签字：年 月 日教研室意见经审核，同意该生分散实习申请（ ）经审核，不同意该生分散实习申请（ ）校内指导教师姓名：教研室主任签字：联系人信息班主任（辅