职业健康检查表填写须知.doc

.附件1 上海市职业健康检查表 编号_姓 名：_XXX_性 别： _男/女_身份证号码：_310228_XXX_ 婚姻状况_已婚或未婚_总 工 龄：_从首次工作的年限开始_接害工龄：_从接触危害因素的年限起一、 毒害种类和名称：填写目前工作岗位上或即将接触毒害种类的具体名称如：焊尘、其他尘、苯、有机溶剂、高温、噪声等受检人签名 （本人签名） 用人单位签章（盖上公章） 年 月 日 年 月 日二、 职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施按接触毒物的第一月起曾接触或现在接触毒物的工作