新增医疗服务价格项目申请表.doc

.新增医疗服务价格项目申请表申报单位： 申报日期： 年 月 日项目名称项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务 一般检查治疗 社区卫生服务及预防保健 项目 其他医疗服务项目 医技诊疗类：医学影像 超声检查 核医学 放射治疗 检验 血型与配血 病理检查 临床诊疗类：临床各系统诊疗 经血管介入治 手术治疗 物理治疗与康复中医及民族医诊疗类项目编码(四位类别码)项目内涵除外内容计价单位计价说明 申报理由：其他需要说明的有关情况外省市价格建议价格填表人： 联系电话：填表说明：、项目类别是指根据吉林省医疗服务价格（试行）（年版）中四大类别的划分该项目所应归属的类别；、项目编码指根据年版该项目所应归属的分类编码；、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊