营养系列量表.doc

.附件一：患者一般情况调查表编号 日期 请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。您提供的信息，我们将绝对保密。1、 姓名 2、 性别： 男 女3、 年龄： 岁4、 民族： 族5、 婚姻状况： 未婚 已婚 离异 丧偶6、 最高教育程度： 未上过学 小学 初中 高中或中专 大学或以上7、 联系电话： 8、 QQ号或微信号： 9、 习惯睡觉时间： 19:00以后 20:00以后 21:00以后 22:00以后 23:00以后10、家庭住址： 以下条目由责任护士填写11、疾病诊断：