1、 “西安市十佳科技企业家”申 请 表申报人姓名 所在单位名称（盖章） 单 位 地 址 联 系 人 手机 申 报 日 期 年 月 日西安市科技局2017 年制填表说明：1.表格填报信息要实事求是、内容翔实、文字精炼。2.表中栏目没有的内容的一律填“无” 。3.推荐单位应认真审阅申报材料，审查申报人资格。确认申报材料属实后，写明推荐理由，并在申报书的首页和推荐意见处加盖单位公章。1姓 名 性 别出生年月 国 籍民 族 党 派最高学历 毕业院校从事专业 技术职称2 寸正面免冠照片现任职务 任职时间通讯地址联系电话（手机）个人简历（受教育情况、工作简历、获得荣誉情况）2主要业绩推动企业科技创新的举措及
2、其效果，对企业战略、产品结构、组织架构、营销模式等方面带来创造性改变及公益事业等方面来阐述。3企业名称（公章）注 册 地 址办 公 （生 产 ）地 址企业性质所属行业经营范围成立时间 注册资金 万元法 人 手机联 系 人 手 机职工人数 研发人员数是否上市 是 否 高新技术企业 是 否2014 年（万元） 2015 年（万元） 2016 年（万元） 年均增长率（%）企业总资产企业产值企业销售收入企业净利润企业纳税额研发费用支出4研发机构及研发队伍建设情况产品或者品牌影响力企业在行业发展中的推动作用申报人意见本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切相关责任。签 字：年 月 日推荐单位意见企业法人： （单位盖章）年 月 日5区 县 主管 部 门审 核 意 见（盖章）年 月 日 评审委员会复核意见（盖章）年 月 日审批单位意见（盖章）年 月 日 附件材料：（1（申报人所属企业营业执照复印件；（2（公司章程及股权结构证明材料；（三）主要知识产权证书及核心技术来源证明；（四）企业近三年财务报表及纳税证明；（五）企业、个人相关荣誉复印件；（六）其他佐证材料。6
