1、长沙市天心区 2017 年 集中采购配送企业申报材料企业名称（章）： 2017 年 月 日 法人代表授权书（格式）长沙市天心区区卫生和计划生育局：本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）法定代表人 授 权 为公司的合法代理人，以本公司名义处理长沙市天心区2017年 招标活动中的一切事务。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。授权法定代表人签字盖章： 代理人（被授权人）签字盖章： 法定代表人身份 证复印件 被授权人身份证复印件注：法定代表人不需授权书，应携带身份证以证明其身份被授权人居民身份证复印件粘贴处配送企业基本情况表企业基本信息企业用户名： 企业名称（中文）：企业类别： 注册
2、地区：注册地址（中文）：注册资本（万元）：法人代表姓名： 法人身份证：企业联系电话： 企业传真:联系地址： 邮政编码:授权人代表姓名： 授权代表电话:授权人身份证号： 授权代表座机:2016 年度销售额（万元）无主观故意严重违法违规记录证明:企业联系人： 联系人手机:紧急联系方式： 电子信箱:企业资质信息：经营许可证号： 许可证有效期至:经营许可范围：营业执照号： 营业执照有效期至:配送承诺书（格式）致：长沙市天心区卫生和计划生育局配送企业： （配送企业名称）承诺：我方保证在收到基层医疗机构的网上采购订单后，按照湖南省基本药物集中采购实施办法（试行）（或者中药饮片）等文件有关规定以及双方签订的
3、采购合同所约定的要求，一般药品的配送不超过 24 小时，最长不超过 48 小时；急救药品在 4 小时内送达指定地点；节假日照常配送。否则愿受违约处罚。上述承诺真实有效！法人代表或授权人代表签字： 配送企业：（盖章）签署日期： 年 月 日严格执行药 品采购“两票制” 承诺书（格式）长沙市天心区卫生和计划生育局：我公司经认真研读湖南省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）（以下简称“两票制” 实 施方案），作出以下承诺：我公司将严格按照“ 两票制” 实施方案 要求执行“两票制”政策，依法经营、公平竞争、自觉维护医药市场秩序、净化药品流通环境，保证药品质量、保障群众用药安全、维护群众健康权益。我公司如有违反承诺及相关政策、规定的行为，以及造成的不良后果，我公司自愿接受相关处罚、承担相应责任。本承诺书自盖章并签字之日起生效。企业名称（盖章）： 法定代表人（签字并盖章）： 日 期： 年 月 日
