顾客健康咨询表.doc

.广东省“健康管理进社区”顾客健康咨询表亲爱的贵宾您好： 为了让这次咨询能够更详尽，也让咨询专家能了解您的身体状况与过去健康史，请您填写以下资料，谢谢您的协助。姓名： 年龄： 生日： 年 月 日 性别：男 女 电话： 手机： E-MAIL: 填表日期： 年 月 日 初诊 复诊介绍人：您的个人健康史： (请勾选)脑中风 偏头痛 巴金森氏症 高血脂 高血压 低血压 糖尿病 痛风 心脏病 心绞痛 鼻窦疾病 气喘 胃炎 胃溃疡 12指肠溃疡 B型肝炎 C型肝炎 脂肪肝 肝功能异常胆结石 肾脏病 前列腺肥大 贫血 妇科疾病 停经 关节炎 白内障 青光眼 飞蚊症视网膜剥离 曾开刀(部位： ) 目前有服药( ) 其它(