1、洛江区家庭经济困难学生情况调查表就读学校名称： 填表时间： 年 月 日姓名 性别 出生年月 民族 年 级 /班 别 学生学籍号 入 学 年 份 年 月 家 庭 人口 数 入学前户 籍性质 城 镇 农 村学 生 居 民身 份 证 号 码 联系电话 相片户 口 所在 地 住 址 邮政编码学生个人基本情况家 庭 困 难类 别一类: 建档立卡家庭困难学生孤儿或残疾学生 低保家庭学生 烈士子女或优抚家庭子女。二类：家庭遭遇自然灾害的； 父母重度残疾或重病的； 父母长期服刑在押或强制戒毒的；父母一方死亡另一方因其他情况无法履行抚养义务和监护职责的；家庭被当地政府列为特困户的；经济困难单亲家庭的； 父母年事
2、已高或患病长期卧床，家庭缺乏劳动力无固定经济来源的；父母是下岗职工且家庭无固定经济来源； 其他情况。姓名 与 学 生 关 系年龄工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况学生家庭成员情况（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村(居)委会核实确认）影响家庭经济状况信息家庭年人均（纯）收入 元，家庭月人均（纯）收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。学生签名： 家长或学生监护人签名：学生家庭所在村(居) 委会意见：经 办 人 签 名 （ 加 盖 公 章 ）：年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见：经 办 人 签 名 （ 加 盖 公 章 ）：年 月 日学生家庭所在地县级民政部门或扶贫办意见:经 办人签名（加盖公章）：年 月 日说明：二类家庭困难学生只需到村（居）会、乡镇（街道）民政部门签意见；一类家庭困难学生还需到地县级民政部门或扶贫办签意见。
