1、上海市放射诊疗许可校验申请表申请单位： （ 公 章 ） 上海市 XX 医院 填表日期： 2014 年 4 月 2 日 上海市卫生和计划生育委员会制1填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线 机的电流（mA ）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
2、场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、 本申请表一式三份。2放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表医疗机构名称 上海市 XX 医院 地 址 嘉定区塔城路 264 号法定代表人（负责人） 张三 邮 编 201800联 系 人 李四 电 话 69989800 传 真 69989800许可证编号嘉卫放证字（2013）第0001 号放射诊疗人员数 1有 效 期 2013 年 11 月 8 日 至 2014 年 11 月 7 日放射治疗 立体定向（X
3、刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60 机治 疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学 PET 影像诊断CT-PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目许 可 项 目 介入放射学DSA 介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗3X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR 影像诊断 DR 影像诊断 其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断 提 交 资 料1、放射诊疗许可证正、副本原件； 2、上海市放射诊疗许可校验 申请表（一
4、式三份）； 3、 放射诊疗人员清单及变动 情况（一式三份）； 4、 放射诊疗专业技术人员相关 资质证书（复印件）； 5、 验证周期放射诊疗工作场 所检测报告、放射 诊疗设备性能 检测报告； 6、 放射诊疗人员个 人 剂 量 监 测 、职 业 健 康 检 查 和 教 育 培 训 情 况 ； 7、 放射诊疗工作和放射防护 管理工作开展情况报告 ； 8、 放射事件发生与处理情况； 装 置 名 称 型 号 生 产 厂 家 设 备 编 号 主 要 参 数 所 在 场 所普通 X 线摄片机 XG501A 上海医疗器械厂 2334 120Kv，500mA 放射科 1 号机房DR 机 3200-x 日本岛津公
5、司 2564 550Kv，100mA 放射科 2 号机房牙科摄片机 MSD-III 梅津医疗器械有限公司 10123 50Kv， 65mA 牙科摄片机房CT 机 GE-9800A GE 公司 12233 150Kv，300mA CT 室床旁摄片机 F-50 上海医用核子仪器厂 1223 95Kv，50mA 住院摄片室普通 X 线摄片机 XG501A 上海医疗器械厂 2334 120Kv，500mA 放射科 1 号机房射线装置4核素名称 用途 物理状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数 )甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )核素名
6、称 活度 (Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所密封型放射性同位素 放 射 源编号 装置名称 型号 生产厂家 核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置5装置名称 型号 生产厂家 产地 所在场所核医学操作设备6放射诊疗人员清单及变动情况 一、现有放射诊疗人员情况序号所在部门 姓名 性别 出生年月 学历 从事放射工作年月 技术职称 医师执业证书 其他相关证书 工作岗位1 放射科 王五 男 1973.1 大学 1997.7 主治医师 医学影像和放射治疗大型医用设备CT 上岗证操作34567891011填表说明：1、技术职称应写明 专业系列；2、工作 岗位是指所从事的放射 诊疗工作的具
7、体岗位；3、医师执业证书写明医师执业范围；4、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。7二、校验期间放射诊疗人员变动情况部门 放射诊疗人员 原有人数 现有人数中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师病理学、医学影像学专业技术 人员大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员放射治疗放射治疗技师和维修人员中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师病理学、医学影像学专业技术 人员有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师核医学医学检验专业技术人员大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师放射影像技师 介入
8、放射学相关内、外科的专业技术人员专业的放射影像医师 1 1X射线影像诊断 其他专业技术人员放射诊疗人员总数 1 1备注：原有人数是指上次校验时人数， 对于首次校验的，指上次新办证时人数。8放射诊疗工作人员个 人 剂 量 监 测 、职 业 健 康 检 查 和 教 育 培 训 情 况个 人 剂 量 监 测 职 业 健 康 检 查 教 育 培 训 情 况序号 部门 姓名 是否监测 监测单位 体检时间 体检结论 体检单位 培训时间 培训单位1 放射科 王五 是 复旦大学放射医学研究所2013.12.31 目前正常 上海放射医学专科门诊部20131111 上海市预防医学会234567891011121314151617备注：1、个人剂量监测：是否监测 是指目前监测情况；2、体检时间：填写最近一次体 检；3、体检结论：目前未见异常、其他疾患、复查、职业禁忌症、疑似职业病。
