厦门市工伤职工配置维修更换辅助器具核准表（样表）工伤职工姓名 用人单位 身份证号 社保编号 辅助器具名称 安装地点 安装时间 安装材料名称 保修时间及内容 相片材料费 ￥ 安装费 ￥（小写）￥合计 （大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分安装单位意见负责人签名： 安装单位: （盖章）工伤职工意见：（签名）:年 月 日用人单位意见：负责人签名：单位:（盖章）年 月 日工伤认定及劳动能力鉴定结论认定编号 鉴定编号 是否经劳动保障部门认定为工伤：已认定 评残等级及结论: 社会保经办机构审核意见安装单位名称 辅助器具名称（小写）￥社保核准报销费用合 计 （大写） 拾万 万 仟 佰 拾 元 角 分区社保审核意见：（盖章）年 月 日市社保审核意见：（盖章）年 月 日说明：本表一式两份，用人单位（工伤职工）和所在社保经办机构各留一份,做为报销凭证之一。用人单位（工伤职工）应慎重对安装单位及辅助器具类型做出选择，社保机构只对符合规定的部份费用报销。若遇国家、省、市有关政策调整康复器具价格目录则按新的价格目录执行。
