特殊病种备案申报表.doc

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.北京市医疗保险特殊病种备案申报表姓名性别年龄身份证号码险种选定就诊医院是否首次备案是 否工作单位联系电话医院意见诊断12确诊时间确诊医院特殊病种手术手术名称:手术时间:确诊诊断证明医生签字: 年 月 日治疗方案1.放化疗3.血友病2.透析血透腹透4.再生障碍性贫血服抗排异药物5.肾移植非定额定额定额生效日: 年 月 日6.肝、肾联合移植非定额定额定额生效日: 年 月 日7.肝移植 定额生效日: 年 月 日8.心脏移植 定额生效日: 年 月 日9.肺移植 定额生效日: 年 月 日医保办意见: 同意本院备案 同意本院治疗经办人签字:

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