永嘉县职工生育保险待遇申报表.doc

.永嘉县生育保险待遇申报表单位编号单位名称人员编号身份证号码职工姓名联系电话生殖健康服务证证号流产、生育时间2016年11月24日生育类别：计生手术类别：1个月生产孕期7个月早产孕期7个月终止妊娠4个月孕期7个月终止妊娠孕期4个月终止妊娠难产（助娩产）多胞胎剖宫产计划生育手术其他（请具体说明） 放、取宫内节育器皮下埋植术绝育手术复通手术申请待遇需提供的材料：生殖健康服务证（准生证）原件及复印件出生医学证明原件及复印件出院记录、医疗证明书医疗费用收据身份证原件及复印件计划生育手术证明结婚证原件及复印件职工本人的银行卡复印件以下填写用人单位或职工本人的收款信息收款户名开户银行银行账号 申请人（签字）：用人单位（盖章）：2017年02月2