医疗器械不良反应报告表.doc

. 医疗器械不良反应报告表 企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名：性别：男女出生日期： 年 月 日民族体重（kg）国家器械不良反应：有无不详病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往器械不良反应情况：有无不详 原患疾病不良反应名称不良反应发生时间：年 月 日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈好转有后遗症 表现：死亡直接死因： 死亡时间：年 月 日 对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：导致残死亡关联性评价省级ADR监测机构 肯定很可能可能不大可能未评价无法评介签名： 国家ADR监测中心 肯定很可能可能不大可能未评价无法评介签名：