医疗器械临床试验病例报告表.doc

.编 号：患者姓名拼音缩写：病 例 报 告 表（Case Report Form，CRF）患者姓名拼音缩写：试验编号：医院名称： 研 究 者 签 名： 申办单位：病例报告表填写要求1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/”4、选择项请打“”5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。举例：张红ZHHO，张红旗 ZHQI 欧阳予黄 OYYH。7、日期填写为：年月日。试验编号患者姓名拼音缩写就诊日期：