自费药品知情同意书模版.doc

. 贵州省纳雍县人民医院使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。序号自费药品、治疗费、床位费和医用耗材患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）告知医护人员 签字 签字 日期我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。12345