1、1广 州 市 黄 埔 区 广 州 开 发 区 创 客 空 间 考核表申请单位（盖章）： 联系人： 联系电话： 联系传真： E-mail 地址： 申报日期： 年 月 日广州开发区科技创新局二 一八年三月制2考 核 报 告要 求 ： 按 提 纲 撰 写 ， 提 供 的 数 据 必 须 真 实 完 整 ， 总 字 数 在 3000 以 内 ， 最 好 图 文 并 茂提纲：1.基本情况介绍。包括成立运营时间、地点、产权性质，场地面积、设施设备，管理机构、管理团队等情况。2.年度运营情况本年度内创客空间项目基本情况，包括新引进、正在培育、离开项目的数量、行业、产值税收等情况，场地租赁情况以及管理机构取得
2、的收入和收入结构分析等。3.年度服务工作开展情况（1）本年度成功孵化案例（2-3 个）重点介绍提供的具体服务，帮助哪些项目/企业解决了什么问题。（2）服务资源网络建设主要包括拥有的服务资源种类、数量以及这些资源为项目/企业提供的服务情况。（3）创业导师行动计划主要包括创业导师队伍开展了相应活动的情况。4特色和品牌建设评价（1）创客空间特色运行机制和服务模式介绍、特色、亮点。简单介绍运行机制和服务模式，简单概括出特色或与众不同之处。（2）亮点项目简介空间内特色项目的介绍，包括项目名称、主营业务、产值税收情况及亮点所在。（公章）年 月 日3申请单位基本信息单位名称创客空间名称法人代表 联系电话联系
3、人 联系手机单位地址 邮编固定电话 传真创客空间考核指标评价指 标 评 价 内 容 指 标 数 量 自评得分转 化 为 企 业 的 项 目 数 量（ 18 分 ）1、 创 客 项 目 转 化 为 企业 的 情 况 转 化 为 企 业 注 册 在 区 内的 项 目 质 量 （ 2 分 ）2、 创 客 项 目 转 化 的 企业 入 驻 本 区 孵 化 器 的情 况转 化 企 业 入 驻 本 区 孵 化器 的 项 目 数 量（ 20 分 ）3、 正 在 培 育 的 创 客 项目 情 况 创客项目数量（ 20 分 ）引 入 天 使 投 资 的 创 客 项目 数 量 （ 15 分 ）4、引 入 天 使
4、投 资 的 创客 项 目 情 况 引入天使投资的创客项目比例（ 5 分 ）场地面积（2 分）创 业 工 位 数 （3 分）5、 为 创 客 项 目 提 供 的服 务 场 地 面 积 以 及 办公 条 件 和 基 本 的 公 共设 施 情 况创 业 配 套 硬 设 施 （ 5 分 ）4团队建设情况（2 分）6、服 务 团 队 情 况创 业 导 师 数 量 （3 分）创 业 活 动 情 况 （3 分）创 客 项 目 投 资 基 金 （ 1分 ）7、创 客 服 务 情 况其他富有特色的创业服务情况（1 分）自评总分单位意见：本单位承诺所提供的申报材料真实、合法，若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，愿
5、意退回已资助款项。单位法定代表人（签字或法人章）： （单位公章） 年 月 日5上年度创客项目转化的企业名录序号 创客项目名称入驻时间段 成立企业名称 企业成日日期 注册地址备注（是否在区内/区孵化器内/高企、瞪羚、小巨人等）12345可自行增加表格，需提供创客项目转化的企业出具的证明、入驻协议、营业执照、相关认定证书等。6正在培育的创客项目名录序号 创客项目名称 入驻时间段 创客项目简介 创客团队 人数 项目负责人 联系电话12345可自行增加表格，需提供每个创客项目的创客团队简介、商务计划书、入驻协议等。7上年度引入天使投资的创客项目名录序号 创客项目名称 引入天使投资 时间 投资额度 (万元) 天使投资个人 或机构名称 天使投资 联系人 天使投资联系方式12345可自行增加表格，需提供每个引入天使投资的创客项目的投资协议、验资报告等。8服务团队名册序号 姓名 学历 专业 职务 负责管理的事项 手机12345可自行增加表格，需提供聘用合同、学历证书等证明材料。9所提供的创客服务清单序号 服务名称 服务时间 服务地点 服务的参与 人数 服务简介 服务负责人 联系电话12345可自行增加表格。需提供活动通知或服务协议、签到表、服务或活动图片等。
