.一、 事情经过2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。随即及时整理输液器，未引起不良后果。二、 原因分析巡回护士巡回护士在行俯卧位翻身时，未妥善固定管道，差点将静脉留置针拔出，未引起不良后果。体位摆放操作不当护士与手术医生、麻醉医生协作不默契护士长管理与手术医生、麻师欠缺沟通体位摆放培训力度不够术前准备不充分护理安全意识不强护理安全管理不到位护理缺陷讨论时间：2009-04-08 17:00出席人员：王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼讨论内容：唐丽金：我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。王芬：俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，才能避免意外发生。费春艳：手术体位摆
