1、12013-14 香 港 傑 出 青 年 義 工 計 劃主 辦 機 構 社 會 福 利 署 推 廣 義 工 服 務 督 導 委 員 會協 辦 機 構 香 港 傑 出 青 年 義 工 協 會參 選 表 格參 選 人 請 先 自 行 填 寫 參 選 表 格 ， 再 由 推 薦 人 加 簽 。參 選 組 別 ： 組 別 一 (16-19 歲 ) 組 別 二 (20-24 歲 )1. 參 選 人 資 料 ：姓 名 ： (以 身 份 證 記 錄 為 準 ) (中 文 )(英 文 )香 港 身 份 證 號 碼 ： 性 別 ： 男 女出 生 日 期 ： (日 /月 /年 ) 年 齡 ：聯 絡 地 址 ： (
2、中 文 )(英 文 )電 話 ： 電 郵 ： (必 須 以 正 階 填 寫 )最 高 教 育 程 度 及 學 科 ：(最 高 教 育 程 度 ) (學 科 )頒 發 機 構 /學 校 名 稱 ： 在 學現 在 就 讀 /學 校 名 稱 ：現 在 就 讀 年 級 及 學 科 ：(現 在 就 讀 年 級 ) (學 科 ) 在 職現 在 職 業 ：任 職 機 構 名 稱 ：請 貼 上 彩 色近 照 1 張2 待 業2. 參 選 人 義 務 工 作 資 歷義 工 服 務 年 資 ： 五 年 內 總 服 務 時 數 ： (包 括 策 劃 、 直 接 服 務 及 檢 討 所 用 時 數 ) 3 年 以 下
3、 150 小 時 以 下 3-4 年 150 249 小 時 5-9 年 250 499 小 時 10 年 或 以 上 500 999 小 時 1000 小 時 或 以 上3. 曾 參 加 社 會 服 務 的 活 動 (請 依 時 序 從 近 至 遠 列 舉 ， 以 10 項 為 限 )日 期 /期 間服 務名 稱服 務 性 質及 形 式服 務 時 數 # 服 務 對 象 主 辦 機 構 參 與 程 度 *1 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 41 2 3 4# 包 括 策 劃 、 直 接 服 務 及 檢 討
4、 所 用 時 數* 參 與 程 度 ： 1)發 起 2)策 劃 組 織 3)協 助 籌 備 4)負 責 執 行 (可 圈 多 項 )4. 曾 策 劃 組 織 的 義 務 工 作 計 劃 ： (請 依 年 份 ， 列 舉 最 有 代 表 性 的 3 個 計 劃 )1. 計 劃 名 稱 ：服 務 日 期 ： 服 務 持 續 期 ： 服 務 對 象 ：受 惠 人 數 ： 由 參 選 人 領 導 及 與 參 選 人 合 作 的 義 工 人 數 ：服 務 目 的 ：服 務 內 容 簡 介 :32. 計 劃 名 稱 ：服 務 日 期 ： 服 務 持 續 期 ： 服 務 對 象 ：受 惠 人 數 ： 由 參
5、 選 人 領 導 及 與 參 選 人 合 作 的 義 工 人 數 ：服 務 目 的 ：服 務 內 容 簡 介 :3. 計 劃 名 稱 ：服 務 日 期 ： 服 務 持 續 期 ： 服 務 對 象 ：受 惠 人 數 ： 由 參 選 人 領 導 及 與 參 選 人 合 作 的 義 工 人 數 ：服 務 目 的 ：服 務 內 容 簡 介 :5. 語 言 能 力 ： 英 語 廣 東 話 普 通 話 其 他 (請 註 明 )6. 其 他 專 長 ： (請 註 明 )7. 參 與 義 務 工 作 的 體 驗 ： (請 用 500 字 以 內 的 中 文 或 英 文 表 述 )8. 曾 獲 嘉 許 或 獎
6、勵 的 個 人 /團 體 義 工 服 務 獎 項 ：(請 列 出 最 有 代 表 性 的 獎 項 , 以 5 項 為 限 )獲 授 年 份 獎 勵 /嘉 許(請 註 明 屬 個 人 或 團 體 獎 項 )頒 發 機 構49. 曾 參 與 的 外 地 交 流 活 動 ： (請 列 舉 不 多 於 5 項 )日 期 主 辦 機 構 交 流 目 的 地參 選 人 暫 時 無 須 呈 交 上 述 所 申 報 的 資 料 /資 歷 的 證 明 文 件 ， 待 獲 選 後 才 呈 交各 項 證 明 文 件 正 本 及 副 本 以 作 核 實 及 紀 錄 ， 如 主 辦 機 構 發 現 獲 選 人 所 申
7、報的 資 料 /資 歷 與 相 關 證 明 文 件 不 符 ， 獲 選 人 的 資 格 將 被 取 消 。本 人 聲 明 上 述 資 料 確 實 無 訛 ， 並 已 細 閱 及 願 意 遵 從 主 辦 機 構 所 訂 的 參 選 章則 ， 並 無 異 議 。參 選 人 簽 署 ：日 期 ：10. 推 薦 人 評 語 ： (請 用 400 字 以 內 的 中 文 或 英 文 表 述 。 ) 11. 推 薦 人 資 料 ：姓 名 ： (先 生 /女 士 )機 構 名 稱 ： 職 位 ：機 構 地 址 ：聯 絡 電 話 ： 傳 真 號 碼 ：5電 郵 ： (必 須 以 正 階 填 寫 )本 人 /機
8、 構 推 薦 上 述 義 工 參 選 2013-14 香 港 傑 出 青 年 義 工 計 劃 。推 薦 人 簽 署 ： 機 構 蓋 印 ：日 期 ：備 註 : 1. 請 在 位 置 ， 加 上 號 。 2. 如 篇 幅 不 夠 ， 可 另 加 附 頁 填 寫 。 3. 填 妥 表 格 後 請 連 同 一 份 副 本 於 2013 年 5 月 25 日 前 寄 交 : 香 港 灣 仔 軒 尼 詩 道 130 號 修 頓 中 心 22 樓 2205室社 會 福 利 署 義 務 工 作 統 籌 課 2013-14 香 港 傑 出 青 年 義 工 計 劃 4. 參 選 人 在 此 報 名 表 格 所
9、填 的 個 人 資 料 ， 只 會 被 用 作 處 理 有 關 參 加 是 次 計 劃 之 用 。根 據 個 人 資 料 (私 隱 )條 例 ， 參 選 人 有 權 獲 得 及 更 改 已 遞 交 的 個 人 資 料 ， 及獲 取 表 格 副 本 。5. 參 選 人 所 提 供 的 個 人 資 料 只 供 主 辦 機 構 核 實 參 選 人 身 份 及 聯 絡 用 途 ， 而 這 些 資 料會 在 評 選 結 果 公 佈 後 六 個 月 內 銷 毀 。62013-14 香 港 傑 出 青 年 義 工 計 劃家 長 同 意 書(18 歲 以 下 申 請 人 必 須 將 本 家 長 同 意 書 連 同 申 請 表 一 併 寄 回 )本 人 (家 長 /監 護 人 姓 名 ) 為 (參 選 人 姓 名 )*父 親 /母 親 /監 護 人 ， 現 同 意 (參 選 人 姓 名 )參 與上 述 計 劃 。家 長 /監 護 人 簽 署 ：家 長 /監 護 人 姓 名 ：身 份 證 號 碼 ：聯 絡 電 話 ：日 期 ：*請 刪 去 不 適 用 者7
