北京大学药学院优秀大学生暑期夏令营申请表姓 名 性 别身份证号就读高校院系专业外语水平 CET4 分 CET6 分 其他 贴申请人近照通讯地址 邮 编申请人基本情况电子邮箱 联系电话申请方向信息* 本次夏令营原则上只招收推免直博生，请在括号内注明申请方向选择次序。（ ）化学生物学 （ ）药物化学 （ ）药理学（ ）天然药物学 （ ）药剂学 （ ）药物分析 （ ）临床药学学习经历（自高中起）获得奖励或荣誉（本科期间）科研经历及学术成果（参加的科研课题，发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的工作成果）推荐人 1 推荐人 2姓名职称所在单位联系电话推荐人简况电子邮箱申请人成绩排名申请人专业同年级（专业、班）人数为 人，该生排第 名（成绩截止至第 学期）教务处或院系负责人签名： 教务处或院系盖章： 年 月 日申请人声明我保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被拒绝申请或取消推荐免试资格并承担相应法律及道德责任。特此声明。申请人签名： 年 月 日
