安徽省公共场所卫生许可证复核申请书申请单位名称法定代表人/负责人/业主单位地址职工总数 应体检人数申请复核的许可事项卫生许可证编号许可证发证时间许可证有效期限具体（委托）经办人 联系电话申请材料要求（用 A4 纸打印或复印）：编号 材料名称（在提供材料前的内画“” ） 页数1两年复核期内，公共场所卫生许可事项执行和变动情况自查报告（被许可公共场所项目的基本卫生条件和有关卫生法律、法规和规章及相关卫生标准、规范执行状况，卫生管理制度执行情况，卫生许可证载明事项的变更情况）2 一年内具有资质的检测机构出具的卫生检测报告3 使用集中空调通风系统的，应当提供一年内具有资质的评价机构出具的集中空调通风系统卫生检测或者评价报告4 从业人员健康体检合格证明复印件和卫生知识培训合格证明5 营业执照复印件6 卫生许可证原件7 委托办理的，需提供授权委托书 、受委托人的身份证明复印件和资格证明8 其他：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处 ，我 单位愿负相应法律责 任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/负责人/业主（签字）： 申请单位（公章）年 月 日
