北京中医药大学动物实验伦理审查表编号(N)：BUCM-申 请 人 ： 实 验 动 物 上 岗 证 号 ：实验名称：动物来源：品种品系： 等级： 动物情况 数量： 只( 只； 只) 申请日期： 年 月 日实验要点：（包括疾病模型造模、手术方法、实验结束后处死动物的方法等）1 造模、手术方法：2 实验动物的处死及尸体的处理：申请人填写的相关信息申 请 人 签 名 ： 联 系 电 话 ：项目负责人承诺以 上 填 写 内 容 属 实 ， 本 人 对 动 物 实 验 的 设 计 的 科 学 性 、 合 理 性 和 可 行 性 负 全 责 。项 目 负 责 人 签 字 ： 日 期 ： 年 月 日审查依据1. 该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验？2. 表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量？3. 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物？实施单位审核意见：签字：年 月 日审查结果(是否同意申 请 人 的实验方案)北京中医药大学学术委员会实验动物伦理分委员会意见：（签章）年 月 日
