安徽省社会工作(者)协会“爱心助医行动”项目申请表患儿姓名 性别 民族出生日期 年 月 日 申请人姓名户口所在地 省(市) 市(县) 乡(镇)家庭成员患儿父亲 身份证号患儿母亲 身份证号家庭其他成员姓名 与申请人关系家庭其他成员姓名 与申请人关系家庭其他成员姓名 与申请人关系经济状况证明是否低保户 享受低保日期 年 月本年度家庭经济收入和困难原因:患儿父母(或监护人)签字:联系人手机: 住宅电话:申请日期: 年 月 日安徽省社会工作(者)协会办公室电话和传真:0551-5606125网址:http:/ 电子邮件: 地址:合肥市濉溪路 99 号民政大厦 804 室 邮编:230041患儿近照:患儿术前病情诊断、彩超检查复印件:乡(镇)民政部门初审意见:(盖章)年 月 日省社工协会审定救助意见:(盖章)年 月 日
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