安徽社会工作者协会爱心助医行动项目申请表.DOC

安徽省社会工作（者）协会“爱心助医行动”项目申请表患儿姓名 性别 民族出生日期 年 月 日 申请人姓名户口所在地 省（市） 市（县） 乡（镇）家庭成员患儿父亲 身份证号患儿母亲 身份证号家庭其他成员姓名 与申请人关系家庭其他成员姓名 与申请人关系家庭其他成员姓名 与申请人关系经济状况证明是否低保户 享受低保日期 年 月本年度家庭经济收入和困难原因：患儿父母（或监护人）签字：联系人手机： 住宅电话：申请日期： 年 月 日安徽省社会工作（者）协会办公室电话和传真：0551-5606125网址：http:/ 电子邮件： 地址：合肥市濉溪路 99 号民政大厦 804 室 邮编：230041患儿近照：患儿术前病情诊断、彩超检查复印件：乡（镇）民政部门初审意见：（盖章）年 月 日省社工协会审定救助意见：（盖章）年 月 日