北京流动人口再生育确认信息采集表.DOC

上传人:天*** 文档编号:530372 上传时间:2018-10-18 格式:DOC 页数:2 大小:42.50KB
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北京市流动人口再生育确认信息采集表女方姓名: 民族: 出生日期: 年 月 日身份证号: 工作单位: 户籍地址: 现住地址: -男方姓名: 民族: 出生日期: 年 月 日身份证号: 工作单位: 户籍地址: 现住地址: -子女情况:共生 育 ( ) 个 子 女子 女 姓 名 : 性 别 : 出 生 日 期 : 年 月 日子 女 姓 名 : 性 别 : 出 生 日 期 : 年 月 日子 女 姓 名 : 性 别 : 出 生 日 期 : 年 月 日本人承诺以上所述情况属实,如有不实,愿承担由此引起的相应法律后果。个人签字: (女方) (男方)联系电话: (女方) (男方) 年 月 日备注:1.请用碳素笔或签字笔填写。2.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。3.本承诺一式一份,必须由承诺人本人签名,由办理机关留存。2

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