北京流动人口再生育确认信息采集表.DOC

北京市流动人口再生育确认信息采集表女方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： -男方姓名： 民族: 出生日期： 年 月 日身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： -子女情况：共生 育 （ ） 个 子 女子 女 姓 名 ： 性 别 ： 出 生 日 期 ： 年 月 日子 女 姓 名 ： 性 别 ： 出 生 日 期 ： 年 月 日子 女 姓 名 ： 性 别 ： 出 生 日 期 ： 年 月 日本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。个人签字： （女方） （男方）联系电话： （女方） （男方） 年 月 日备注：1.请用碳素笔或签字笔填写。2.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。3.本承诺一式一份，必须由承诺人本人签名，由办理机关留存。2