成品油零售企业情况登记表.DOC

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1、Q/PTZW TG 202.2303-2013成品油零售企业情况登记表成品油零售企业情况登记表填报单位(盖章): 填报日期:20 年 月 日持证企业名称 是否管理性公司 法定代表人证书登记地址 邮政编码经济类型 中石化全资/中石化控股/中油全资/中油控股/社会/外资 批准建站时间 20 年 月 日经营形式 中石化特许/中油特许/中石化租赁/中油租赁/其它 联系人 联系电话详细地址:国(省、县)道 线 公里+ 米/或 区(镇) 街道 号/或 镇(区) 村 旁(边)所在行政区: 市 县(区、市) 乡(镇、街) 村 是否城区 是/否零售批准证书发 放 日 期 20 年 月 日 证书号码 经营品种 汽

2、/柴/煤 加油站等级 级工商登记注册日期 20 年 月 日注册资金(万元) 从业人员人数其中专业技术人员人数 中方股东名 称 外方股东名称中方股权比 例 %批准经营年限加油站占地面积(m 2) 建筑面积(m 2)加油棚投影面积(m 2) 加油车道数量 条道汽油 总储油能力 m3 油罐(m 3个) 加油机(台) 加油枪(支) 柴油 总储油能力 m3 油罐(m 3个) 加油机(台) 加油枪(支)设备情况煤油 总储油能力 m3 油罐(m 3个) 加油机(台) 加油枪(支)如属油品配送企业请填下列内容自有油库 立方米;租用油库 立方米 岸基加油点加油设施 总 储 油 能 力 名 称 型号规格 数量Q/PTZW TG 202.2303-2013自有送油车 吨位、 辆;租用送油车 吨位、 辆 m3 匹 台以上有关内容与原确认的(是/否)一致(不一致的应另附说明) 。审核人: 负责人: 县级成品油流通行政主管部门盖章 20 年 月 日

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