1、常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（旧伤复发、现有伤残与工伤关系确认）用人单位名称：姓 名性 别出生年月年 月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年 月 日近期一寸免冠照片就诊医院住院病历号身份证复印件粘贴处工伤诊断结论旧伤复发、现有伤残情诊断鉴定科室 认定工伤决定书编号参加工伤保险情况参保年月： 年 月参保编号： 工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：申请人（签章）：年 月 日用人单位意见：（盖章）年 月 日用人单位经办人： 联系电话： 通讯地址： 邮编：工伤职工联系电话： 通讯地址： 邮编：医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）： 体检医院（盖章）：年 月 日 年 月 日医疗卫
2、生专家鉴定结论建议：与 年 月 日受到的事故伤害 关系。医疗卫生专家（签章）： 年 月 日鉴定结论与 年 月 日受到的事故伤害 关系。（盖章）年 月 日备注说明：1、职工工伤旧伤复发如有争议，或现有伤残与工伤有无关系，由劳动能力鉴定委员会确认；2、受理部门：市区在常州市政务服务中心 1-2 座一楼大厅 C 区（地址：常州市锦绣路 2 号） ，电话：86813218；溧阳市、金坛区、武进区在所在辖市或辖区的人社局工伤科；3、申报时间：市区工作日正常受理，溧阳市、金坛区、武进区每月的前 3 个工作日受理；4、申报材料：认定工伤决定书复印件 1 份、工伤治疗的全部病历资料用复印件 1 份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的 5 寸半身彩照 1 张） ；5、提供的复印件材料需用 A4 纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
