2018年北京师范大学优秀学生出境交流项目申请表捷克.DOC

2018 年北京师范大学 优秀学生出境交流项目 申请表（捷克）姓名 性别 民族院系年级 攻读学位 专业政治面貌 手机号码出生日期 学号一寸免冠照片专业排名 / 拟毕业时间户口所在地 身份证号是否持有有效护照 护照号码有何特长 健康状况国家或地区 出境时间出境目的 使用语言出境经历有无拒签史 拒签理由英语等级考试类型及成绩北师大在读期间（含 2018 年）获得各类奖学金情况 （本科在北师大就读的研究生只填写研究生在读期间获奖情况）本人承诺以上所填内容均出自本人合法行为，信息真实有效。我自愿申请参加该交流项目，严格遵守学校及对接方规章制度，若违反相关规定或中途退出，本人愿意无条件接受相应费用损失。申请人： 日期： 年 月 日导师意见签字：2018 年 5 月 日院系意见 （盖 章） 2018 年 5 月 日录取意见 （盖 章） 2018 年 5 月 日研究生工作处制表