不构成医疗事故也可能承担民事侵权责任.DOC

1、不构成医疗事故也可能承担民事侵权责任一起产科手术引起的医疗纠纷评析周继华 1 ,柯 旭 2 , 马廉颇 2关键词:医疗事故鉴定结论; 混合过错 ; 举证责任倒置keywords:medical dispute identification conclusion; m ixed fault; inversion of evidence2providing responsibility 中图分类号:D9 文献标志码: C1 案情概述原告王女士 , 32 岁。 2004 年 4 月 26 日原告因妊娠后感觉腹痛而前往原广州市某区妇幼保健院 (即现本案被告 )进 行检查 ,经该院诊断原告患有 8. 0

2、cm 8. 0cm 子宫肌瘤。为 确保腹中胎儿健康生产 ,原告入住该 院保胎 ,同年月 3 日出院 ,情况正常。其后从 6 月至 9 月 间 ,原告多次前往该院产检 ,均显示原告患有子宫肌瘤而胎儿一切正常同年 10 月 11 日原告再次检查时该院医生建议其入院 ,次日原告因“孕 38+2 周 ,妊娠合并子宫肌瘤 ”入院治疗。期间原告提出剖宫产的请求 ,医生经监测检查胎儿宫内状况良好 ,无紧急剖宫产指征而向原告提出住院监测择期手术同月 14 日 ,原告提出出院待产 ,并写下“要求出院 ,后果自负 ”,随后原告出院回家待产。同月 27 日原告发现胎动明显减少 ,到被告处检查时 ,多普勒检查未听到胎

3、心音 ,超声提示胎死宫内 ,入院诊断 : (1)孕 3 产 0,孕 40+4 周 ,LOA,先兆临产; (2)死胎; (3)子 宫肌瘤 ; (4)慢性宫颈炎、糖耐量受损。当日 22 时许行引 产术 ,分娩过程顺利 ,产后经检查发现胎儿脐带扭转 28 周。 术后第 9 天 (11 月 5 日 )原告出院。鉴 于上述 问题而产 生了诉讼。原告认为: (1)被告明知原告是初 产妇 ,没有生育知识 ,却失职没有将高危妊娠的危险性告知原告。 (2)原告是高龄产妇 ,被告评定为严重高危妊娠 ,但又拒绝剖宫产原告不得已要求出院 ,被告明知有危险不宜出院却安排原告出院。 (3)被告在原告出院回家待产期间没有进

4、行追访。被告上述一系列过错导 致了此次事故的 发生 ,请求判决被告赔偿经济损失和精神损害抚慰金约 30 万元。被告医院辩称:原告于 2004 年 10 月 12 日以“孕 38+周 ,妊娠合并子宫肌瘤 ”入院待产 ,提出剖宫产要求 ,经查认为暂不适宜剖宫产 ,原告及家属也同意了择期手术。但原告于同月 14 日 ,因经济原因坚决要求出院待产 , 告知出院胎儿可能有危险不宜出院 ,经挽留无效遂告知 1 周后复诊 ,有异常情况随诊 ,原告出院回家待产。同月 21 日原告未按预约进行产检 ,次日我院电话追访 ,但无人应听。同月27 日因原告以“孕 40 +4 周 ,胎动消失 3h”到我院就诊 ,即查未

5、闻胎心 ,超声提示已胎死宫内 ,后行引产术 ,发现胎儿脐带扭转 28 周 ,术后第 9 天原告出院。被告认为已明确告知原告出院胎儿可能有危险不宜出院待产 ,但原告执意签字出院 ;院方也做了电话追访但无人应听 ; 10 月 12 日至 14日期间无紧急剖宫产指征。因此 ,院方并无 过错。另胎死腹中的死因是脐带扭转 ,而脐带扭转是不可预测、难以避免的产科并发症 ,目前尚无办法直接检查出来。因此 ,胎儿死亡属于医疗意外 ,与被告的医疗行为没有因果关系。原告有不遵医嘱 ,延迟就诊的过错 ,应自行承担责任。审理期间 ,法院委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定 ,经鉴定合议认为: (1)患者“ 孕 38+

6、 ”周 ,妊娠合并子宫肌瘤、糖耐量受损 ”属高危妊娠的范围 ,但医方未作血糖监测 ,以作进一步处理 ,违反广州市高危妊娠管理办法 的规定。 (2)医方对患者存在高危妊娠因素的严重后果预测不严谨 ,在 10 月 14 日患者出院后不作追访。 (3)医方在未作阴道检查的情况下便确定自然产的分娩方式不当 ,对妊娠合并巨大子宫肌瘤的患者应放宽剖宫产指征。 (4)医患沟通不充分 ,医方未将高危妊娠后果的严重性向患者及家属阐明。 (5)病历书写不规范。最后鉴定结论为 :综上分析 ,根据医疗事故处理条例 第 2 条、第 4 条 ,医疗事故分级标准 (试行 ) 、医疗事故技术鉴定暂行办法 第 36条 ,本医案

7、构成四级医疗事故 ,医方承担轻微责任。被告对该鉴定结论不服 ,遂申请委托广东省医学会再次进行鉴定。广东省医学会经鉴定合议认为: (1)未发现广州市某区妇幼保健院在对原告的诊疗过程中存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部 门规 章和诊疗规范、常规的行为。 (2)医方在孕妇 38+2 周入院后 ,要求剖宫产 ,但当时无立即手术指征。自孕妇 38+2 周出院后 2 周时间未到医院 产检 ,是造成胎死宫内的直接原因。医方医疗行为与患者的 损害后果无因果关系。 (3)本案不构成医疗事故 ,医方无责任。最后鉴定结论为:综上所述 ,根据医疗事故处理条例 第 2条、第 33 条 ,本医案不属于医 疗事故。2

8、审理结果针对本案争议焦点 ,法院经审理后查明:被告在 10 月13 日病志记载 :产妇子宫宫颈尚不成熟 ,子 宫下段形成不好 ,立即剖宫产易出现产后出血 ,且胎儿胎心正常 ,胎儿监测反应良好 ,超声提示羊水量正常 ,认为患者暂不宜剖宫产 ,待后择期手术。10 月 14 日病志记载 :告知患者不宜出院 ,有风险 ,仍执意出院。出院医嘱 为: 1 周后复诊 ,有异常情况随诊。原告的字据 为单独一张纸条附在病 历中 ,上书“要求出院 ,后果自负 。被告提供了一 张原告的“高危产妇电话追访单 ”,其上记录 有“ 预约时间 10 月 21 日 ,未到; 10月 22 日 ,电话 (号码 )追访 1 次

9、,无人应听。”法院认为:在原告 2004 年 10 月 12 日至 14 日住院期间 ,被告根据原告情况未同意原告剖宫产的请求而安排住院待产 ,并无违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗规范、常规。其后原告自行要求出院 ,并写下“要求出院 ,后果自负 ”的字据 ,但被告并未在原告病 历上记录已向原告说明了高危妊娠严重性的字句 ,因此不能就此认定被告已向原告如实履行了告知义务 ,被告存在过错。被告声称原告出院后已对其进行了电话追访 ,但原告予以否认 ,而被告的证据未能充分证实其对原告及时进行了追访 ,故被告对此也有过错。本案 虽经 广东省医学会鉴定不构成医 疗事故 ,但鉴定结论只是专家意见的一种

10、,并非惟一定案依据 ,是否构成医疗事故并不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件 ,对于鉴定结论认为不构成事故 ,但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错 ,是符合民事侵权构成要件的 ,应依法确定医疗机构应承担的民事责任。结 合本案实际情况 ,法院认为原告对于胎死腹中应承担主要责任 ,被告未如实告知高危妊娠的严重性及未作追访应承担相应责任 ,故酌情确定被告应赔偿原告损失 2 万元 ,诉讼费用和鉴定费用由被告承担。双方均未上诉。3 法理剖析3. 1 是否构成医疗事故与医方的责任承担之间的关系 一般的观念认为 ,医疗事故纠纷的关键点是医疗事故鉴定 ,似乎只有鉴定构成医疗事故时医方才需要承担责任 ,医

11、疗事故纠纷的胜负取决于医疗事故鉴定的结论。然而 ,本案在经医学鉴定委员会鉴定不构成医疗事故时 ,仍然判决医方承担部分责任 ,是否合理呢 ? 我们认为 ,法院判决合理 ,医方构成医疗事故当然需要承担相应责任 ,但医方不构成医疗事故时也可能承担民事侵权责任 ,其理由如下。(1)医疗 事故与侵 权责任的核心构成要件不同 ,医疗事故以违法行为为构成要件 ,侵权责任一般以过错行为为构成要件。医疗事故 处理条例 第 2 条规 定“ 本条例所称医疗事故 ,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 ,违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部 门规章和 诊疗护理规范、常规 ,过失造成患者人身损害的事故 ”。民事侵 权责

12、任 ,一般采取过错侵权责任 ,即一般以过错行为作为构成要件。民法通则第 106 条规定“公民、法人由于 过错 侵害国家的、集体的财产 ,侵害他人财产、人身的 ,应当承担民事 责任 ”。所谓过错 ,是指的一种主观上可受责难的心理状态。过错主要是一种主观上的评价 ,其判断标准是行为人的行为从主观上是否可受责难。一般情况下 ,违法行 为在主观上都有一定的过错 ,但反过来 ,过错行为则不一定具有违法的性质。本案中 ,虽然医方没有明 显的违反医疗 法规、 规范和常规的行为 ,并不构成医疗事故;但与此同时 ,结合本案的具体情况 ,患者属于高危妊娠 ,医方在履行告知义务和追访义务方面确实存在着一定的不足。因

13、此 ,法院 认为 ,“经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错 ,符合民事侵权构成要件的 ,应依法确定医疗机构应承担的民事责任 ”,医方应当为其过错承担一定的责任。(2)医疗 事故 鉴定只具有 证据的效力 ,不是诉讼定案的惟一根据。关于医疗 事故鉴定结论的效力 问题 ,国务院通过的医疗事故处理条例 (下称条例 )规定 :专家鉴定组对医疗事故进行鉴别和判定 ,为处理医疗事故争议提供医学依据;医疗事故技术鉴定结论 ,应当作 为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据。卫 生部医疗事故技术鉴 定暂行办法 (下称 暂行办法 )规定 :卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机

14、构和医务人员进行行政处理时 ,应当以最后的医疗事故技术鉴定结论作为处理依据。因此 ,可以确定 ,在行政机关及医院自身对医疗事故进行处理时 ,按照上述法规规章的规定 ,医疗事故鉴定具备最终效力。但条例 与暂行办法 规定的鉴定结论效力并不必然及于司法程序。其理由是 ,条例 为行政法 规 ,暂行办法 为部门规章 ,其效力层次明显低于作为基本法律的民法通则 及民事诉讼法 。且国务院与卫生部作 为行政立法主体 ,绝无权力规定应由国家基本法律予以规定的司法权限及诉讼证据效力问题。因此 ,民事诉讼 中的证据采信问题应遵从民事诉讼法 及其司法解释的规定。那么 ,在民事诉讼中 ,医疗事故鉴定结论的证明效力又如何

15、呢 ?有一种观念认为 ,打医疗事故官司其实就是打医疗事故鉴定 ,赢了医疗事故鉴定就赢了整个官司。这种观念在一个方面说明了医疗事故纠纷的特殊性 ,即医疗事故的专业性很强 ,医疗行为的是非曲直判断 ,更多的需要借助专业人士的技能来判定。这 种观点有其正确的一面 ,但与此同时 ,这种观念也夸大了医疗事故鉴定的法律效力 ,错误地将其作为定案的惟一根据。我 们知道 ,民事诉讼证 据包括:(1)书证 ; (2)物证 ; (3)视听资料 ; (4)证人证言 ; (5)当事人的陈述 ; (6)鉴定结论 ; (7)勘验笔录。其中 ,此处的“鉴定结论 ”指明文 规定的法定 鉴定部门作出的或者是由人民法院所认可、委

16、托的鉴 定部门作出的鉴定。可见 ,医疗事故鉴定结论属于 “鉴定结论 ”的一种 ,与其他 证据一样 ,只是证明案件事实的众多证据之一 ,其主要的作用是运用专家的专业知识来帮助法官准确地认定事故和把握案情。作为诉讼证据 ,医疗事故鉴定必须具备证据的基本特征 :证据能力与证明力。证据能力是证据材料依法可成为诉讼证据的资格 ,涉及到证据的可采性问题。 证明力则是具有证据能力的证据对案件事实的证明价值或证明程度 ,主要判断标准是该证据是否具有真实性与关联性。医疗事故鉴定是否可以采信 ,也就是作出医疗鉴定事故的主体、程序、内容、形式等是否合法 ,即其证据能力 ,在本案中并无疑义 ,法院对此予以了肯定性地认

17、定。医疗事故鉴定在何种程度上证明了何种案件事实 ,即它作为证据所必须具备的真实性、关联性 ,就是它的证 明力问题。一般在由医疗行为引起的侵权诉讼中 ,医疗事故鉴定的证明力强于其他证据 ,但法官对鉴定结论并非排他地采信 ,而是由法官依法在众多证据材料中予以反复比较、衡量及判定。最高人民法院副院长李国光在突破民事审判新难点 讲话中对此作过专门阐述:“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据 ,是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据 ,应当通过法庭质证。”本案中 ,法院对鉴定的证据能力及证明力予以确认 ,认定医方不构成医疗事故 ,但同时也结合其他的有关证据判定 ,医方存在一定的过错 ,故判

18、决医方应当承担一部分责任。3. 2 混合过错中原因力大小与双方责任的分担 本案中法院判决原告对于胎死宫内应承担主要责任 ,被告未如实告知高危妊娠严重性及未作追访应承担相应责任。法院作出这一判决是基于混合过错的理论。混合过错 ,是指对于侵权行为所造成损害结果的发生或扩大 ,不仅加害人有过错 ,而且受害人也有过错的情形。民法通则 第 131 条对混合过错责任承担明确作了规定 :“受害人对于损害的发生也有过错的 ,可以减轻侵害人的民事责任。” 混合过错与一般的侵权形态相比 ,最主要的特征是损害发生的原因相混合 ,致害人一方与受害人一方的行为均是损害发生的原因。对 于混合 过错 ,判断双方 责任时 ,

19、主要的根据是原因力大小 ,即双方的过错行为对于损害结果发生所起的作用大小。在本案中 ,争议的过错行为包括以下 5 项:医方拒绝为患者作剖宫产手术的行为 ;医方未充分履行高危妊娠严重性的告知义务的行为;医方未充分履行追访义务的行为 ;患者坚持要求出院的行为 ;患者未及时复诊的行为。法院必须对这 5 项行为与损害结果之间的因果关系及其对损害结果的原因力大小进行判断 ,从而明确双方如何分担责任。医方拒绝为患者作剖宫产 ,这一行为从有关医疗卫生法律、法规 、规范、常规上看 ,是正确的 ,因为当时从患者的情况来看 ,并没有紧急剖宫产的指征。但医方没有与患者充分地沟通 ,实际上 ,考虑到患者高危妊娠的事实

20、和患者的经济能力 ,当时剖宫产也是不错的选择。因此 ,医方的行为确有一定的过错。但医方的 这一行为与患者 损害结果的造成并不具有因果关系 ,因为 ,实施剖宫产虽然可以避免之后出现的损害 ,但不实施剖宫产手术 ,只要医患双方能够对高危妊娠的风险给予适度的关注 ,损害结果是完全可以避免的。损 害结 果的发生是由于医患双方之后的行为所导致的 ,与是否剖宫产无因果关系 ,故医方不需为剖宫产问题承担责任。但这不是全部。本案中 ,医方未充分履行高危妊娠 严重性的告知义务 ,未充分履行追访义务的行为 ,是造成损害结果的原因之一。考虑 到医患双方中 ,医方在医学 专业知识的掌握上处于优势 ,对医方的告知义务和

21、追访义务作较为严格要求是合理的 ,也是有必要的。与此同时 ,患者相对应的也存在着过错 ,患者坚持要求出院并表示“ 要求出院 ,后果自负 ”,出院后患者又没有按“1 周后复诊 ,有异常情况随 诊 ”的医嘱及时 复诊 ,患者的过错对于损害结果的造成起到了较为主要的作用 ;而医方的行为 ,则主要是在一定程序上影响了患者的判断 ,其对于损害结果的造成作用较小。综上 ,法院判断由患者承担主要过错 ,医方则承担相应责任是正确的。3. 3 证明责任的承担与医患纠纷的胜负关系重大 证明责任是一种特殊的法律责任 ,是指在事实处于真伪不明的情况下 ,由某一方当事人承担败诉的风险。在医疗纠纷当中 ,法律将证明责任赋

22、予给医方承担 ,对于医方的举证提出了更高的要求。最高人民法院关于民事 诉讼证 据的若干规定 第 4 条第 8 款规定:“因医疗行为引起的侵权纠纷 ,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。” 如果医疗机构举证不力 ,就可能承担败诉的风险。法律作这样的规定 ,主要考虑到医患双方在医疗专业知识的掌握上、有关信息的占用方面存在着天然的不平等 ,医方的举证能力要大大优于患者。本案中 ,原被告双方对于下列案件事实存在一定的争议:医方是否充分履行了告知义务、医方是否充分履行了追访义务。 对 于此一事实 ,医方提供了 2 份证 据来进行证明:其一是 10 月 14 日病

23、志记载 :告知患者不宜出院 ,有风险 ,仍执意出院。出院医嘱 为: 1 周后复诊 ,有异常情况随诊;原告的字据为单独一张纸条附在病历中 ,上书“要求出院 ,后果自负 ”。其二是 “高危产妇电话追访单 ”,其上记录有“预约时间 10 月 21 日 ,未到 ; 10 月 22 日 ,电话 (号码 )追访1 次 ,无人应听。” 虽然医方 举出了上述证据 ,但显然证据不足以证明医方已经充分履行有关义务 ,比如只有结论没有理由的告知表述显然不充分。因此 ,最终法院 认定的事实是医方未充分履行告知义务和追访义务 ,这也是医方在此问题上败诉的重要原因。由于规定由医方承担证明责任 ,这就对医方保留有关证据提出了更高的要求 ,医方应当在其日常的管理中加强对于医疗行为的记录。这样 ,一旦发生医疗纠纷 ,医方才不至于处于极为被动的状态 ,从而有效地保护医方的合法权益。