1、申请单位：填表日期：年月日东莞市卫生和计划生育局制供水单位卫生许可证申 请 书2填 写 说 明一、本申请书适用于供水单位卫生许可证的申请。二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。三、所附文字资料必须采用 A4 规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“备注”一栏注明。3项 目 类 别 新建 改建扩建 延续 变更 更正地址 补办单 位 名 称单 位 地 址法定代表人（或负责人）单 位 电 话职工总数 人 从业人员数(供管水人员数) 人从业人员体检人数人 从业人员培训人数 人单 位 性 质 国有
2、个人独资 有限责任公司 集体 外商独资 股份有限公司 合伙 中外合资 中外合作 其它注 册 资 金 万元 所属镇（区）总建筑面积 平方米 使 用 面 积 平方米联 系 人 联 系 电 话集中式供水申请许可项目及类别公共供水 （ 市级 镇级 村级 ）自建设施供水分质供水原卫生许可证号 粤卫水证字 第 号原发证日期 年 月 日原有效期限 年 月 日至 年 月 日4供水概况一、供水能力： 吨/日； 供水人口： 万人二、水源类型: 1.江河水（名称： ）2.水库水（名称： ）3.混合水源（ ）4.其他（ ）三、制水工艺(可多选)：1. 混凝（反应池投药名称： ）2. 沉淀（斜管 平流池 其他： ）3.
3、 过滤（滤池类型：4. 消毒 （消毒剂名称： ）5. 深度处理 (具体工艺流程: ) 6. 特殊处理 (具体工艺流程: )四、消毒情况1.消毒方式（氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其他）2.加药方式（机械加药 部分机械加药 人工加药）五、检验室情况1.检验人员数： 人2.检验内容（可多选） 微生物指标 毒理学指标 感官性状和一般化学指标 放射性指标 消毒剂指标 3.可检项目共 项5申报材料（请在所提供材料前的内打“” ）编号 材 料 名 称 页 数61234567891011121314 法定代表人的身份证明或项目负责人的身份证明水厂平面图、方位图、供水设施流程图使用的水处理剂，
4、水处理材料、水质处理器供水管材、管件，防护涂料等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件复印件水质卫生质量检验制度(有关该单位的检验设备、人员情况，检验规程、频次，自身监测、布点情况资料)卫生管理规章制度(包括净化消毒操作规程等资料)水源保护区管理规定水质卫生检验合格报告和卫生学评价合格报告建设项目竣工卫生验收认可书从业人员名单、健康体检合格证明工商营业执照卫生许可证原件卫生许可证复印件遗失声明（因遗失卫生许可证申请补发的需提交）委托授权书（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页（ ）页申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人签名：（申请单位盖章） 年 月 日备注：受理 审核 发证7受 理 人 受 理 日 期 年 月 日卫生监督员意见：审核许可项目：量化分级评分： 卫生信誉度等级： 级签名： 年 月 日卫生监督机构审批意见：签名： 年 月 日经办人意见： 打印日期：年 月 日签名： 证号：发 证 情 况年 月 日 经办人签名：
