1、1全省法院企业破产案件管理人入 册 申 请 表申报机构名称：申报执业范围： 填写日期： 年 月 日黑龙江省高级人民法院2单位名称单位地址 邮 编法定代表人 联系电话工作联系人 联系电话开户银行 银行账号执业证书号码 及审批单位独立法人 法人分支机构机构承担民事责任主体资格机构执业年限 注册资金（万元）近三年年均业务收入情况（万元）近三年年均办理业务数纳税（万元） 公积公益金（万元）执业保险 （万元）机构人员总数 具有资质的专职从业人员总数从业人员工作性质 从业人员数量其他特殊从业人员数量公司自有（） 公司租赁（）办公场所3机构 基本情 况备 注4相关破产管理执业能力民事诉讼案件 企业资产审计
2、企业破产清算办理资产类案件量（2015 年至今）办理破产企业管理案件量（2015 年至今）尚在管理中的破产企业数量参加培训学习 开办破产管理培训班参与破产立法班次 人数 班次 人数 班次 人数破产管理培训情况发表专业学术论文、文章和专著情况执业表彰机构业务业绩能力综述5其他专业能力专业人员及其业绩特长表序号姓名性别年 龄最高学历及所学专业专业资格及获取时间业绩及特长1234567896机构自我评述7（公章）负责人签名：年 月 日审批情况8行业自律组织或主管部门对以上材料真实性以及有无被行政处罚或纪律处分情况的证明（公章）年 月 日中级法院初审意见印章 年 月 日编制破产企业管理人评审委员会评审意见签名： 年 月 日（注：请将企业章程、法人营业执照、执业证书、专职从业人员资格证书、执业表彰、办公场所的权属证明复印件，以及认为能够证明其执业能力、承担民事责任或对破产企业管理能力等材料附于表后，装订成册。 ）
