1、剧毒化学品公路运输通行证申请表名 称 法定代表人购买单位 地 址 联系电话名 称 经营许可证号承运单位 地 址 联系电话牌照号码 道路运输证号承运车辆 核载质量 实际载质量姓 名 上岗资格证号驾驶人员 手机号码 身份证件号码姓 名 上岗资格证号押运人员 手机号码 身份证件号码姓 名 身份证件号码申请人员 手机号码购买许可或进出口登记证件号码品名 数量（千克）运输品种运 输 时 间 线 路运输线路承运单位意见（单位印章） 签名： 年 月 日公安机关交管部门审核意见（单位印章） 签名： 年 月 日公安机关负责人审批意见（单位印章） 签名： 年 月 日备注填表说明1、本表“经营许可证号”栏填写运输单
2、位从事危险货物道路运输的道路运输经营许可证的颁发机关和证号。2、本表“道路运输证号”栏填写运输车辆从事危险货物道路运输的道路运输证的颁发机关和证号。3、本表有关“ 上岗资格证号”栏分别填写承担本次运输任务的驾驶人、押运人员从事危险货物道路运输的上岗资格证的颁发机关和证号。4、本表“身份证件号码”栏分别填写有关人员的居民身份证、护照等身份证明的名称和号码。申请单位应当随表提交的文件1、购买单位购买剧毒化学品的购买凭证或者准购证。2、道路运输管理机构为运输单位及运输车辆颁发的从事危险货物道路运输的道路运输经营许可证和道路运输证的复印件。3、交通部门为承担本次运输任务的驾驶人、押运人员颁发的从事危险货物道路运输的上岗资格证的复印件。4、运输企业对每辆运输车辆制做的运输路线图和运行时间表。运输进口或者出口剧毒化学品的，除提交上述第 2 项、第 3 项证明文件外，还应当提交环境保护部门颁发的危险化学品进口或者出口登记证的复印件。
