1、107.08 修訂國立臺灣大學師資培育中心學生免修習教育實習申請書（師資培育法第 12 條適用）申請人（簽名蓋章） 保證依師資培育法令，據實填交本表及各項證件資料，申辦免修習教育實習。如有虛偽不實，同意遭撤銷完成師資職前教育證明書並負一切法律責任，特此切結。 申請日期 年 月 日申請人姓 名男女出生日期 民國 年 月 日電話：手機：身分證字 號戶籍地址：通訊地址：黏貼一吋照片E-mail畢業學校 畢業系所 修業起訖年月 證 書 年 月 字 號（大學）自 年 月至 年 月年 月 字第 號學 歷（研究所）自 年 月至 年 月年 月 字第 號教育階段類科(如中等學校、國民小學) 發證單位 教師證書年
2、月日字號曾修畢師資類科檢附證件1. 申請書乙份2. 身分證正、反面影本乙份3. 畢業證書影本（修畢另一教育階段類科別畢業學校）4. 歷年成績單（含所修畢之普通課程、教育專業課程及專門課程）5. 領域學科專門科目證明書6. 修畢另一教育階段類科別之合格教師證書7. 在職證明書或離職證明書等相關資料（82 年 8 月 1 日後取得教師證書免附）。8. 最近三個月一吋半身正面相片三張。說明一：填表前請詳閱師資培育法第 12 條條文說明說明二：繳交資料如係影本，均應與正本校對，並於影本加蓋與正本相符及審核人職章說明三：以上第 2-7 項影本請均以 A4 格式紙張影印，並請依序夾貼於申請表後審查結果：（已取得師資培育法第 7 條規定之其中一類科合格教師證書，並依師資培育法第 12 條規定修畢另一類科師資職前教育課程之普通課程、專門課程及教育專業課程，並取得證明書者，免依規定參加教師資格考試及修習教育實習。 ）通過1.修畢另一類科師資職前教育課程之普通課程（繳驗畢業證書）2.專門課程 符合 科 主修專長 審核人核章： 3.修畢另一類科教育專業課程抵免本校教育實習課程 審核人核章： 不通過。說明理由如次：未修畢專門課程。 未修畢教育專業課程。 其他 承辦人員 行政組組長 教學組組長 實習輔導組組長 主 任107.08 修訂
