省外勘察设计单位来闽承接业务单项工程登记备案申请表申请单位（章） 填 报 日 期 福建省建设厅制一、基本情况企业名称企业地址 邮 编联系电话法定代表人传 真联系电话技术负责人移动电话联系电话登记备案联 系 人 移动电话证书编号证书编号证书编号企业资质等级及承接业务范围（分类填写）证书编号是否有过违规行为申请在闽承接项目的名称、地点、行业类别、规 模二、参加项目的技术人员情况序号 姓名 职称 从事专业 在项目中担当的角色 身份证号 本人亲笔 签名注：含注册人员。三、注册执业人员情况参与本项目的注册人员执业章印模（请盖端正、清晰，以便 扫描） 签字字模注：如页面不够可另附纸强。四、备案审查意见勘察设计单位申请意 见我本人及本企业承诺：此次填报的内容及附件材料全部真实、有效，如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。同时承诺：依法诚信经营，保证勘察设计质量， 认真遵守勘察设计 市场管理的有关规定。法定代表人签字： （公章）年 月 日企业出图章印模栏（请 盖端正、清晰，以便扫描）企业（总院）工商所在地省级建设行政主管部门意见栏盖 章年 月 日项目所在地设区市建设行政主管部门初审意见栏盖 章年 月 日
