1、山西省专业技术职务任职资格评审表姓 名： 工作单位： 现任专业 技术职务： 评 审任职资格： 填表时间： 山西省人力资源和社会保障厅监制填 表 说 明1、本表供评审各级别专业技术职务任职资格使用。2、本表应用钢笔填写或计算机打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。3、申报评审时须提交本表一式五份。经评委会评审通过并经相关部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。本表不退回申报人。4、本表共 12 页，用 A3 纸打印填写（骑马钉 ）或者 A4 纸打印填写（胶装），切勿用 订书机左侧装订。3-7 页如填写内容 较多，可另加附页。0基 本 情 况现 名 性 别 民 族姓名 曾用名 出生年
2、月政治面貌 户籍所在地相片起止年月 毕业院校 专 业 学 历（学 位）学历情况参加工作时间 人事档案管理单位现任专业技术职务及聘任时间 现从事专业技术工作取得现专业技术职务任职资格时间及审批机关现（兼）任行政职务及任职时间参加何种学术团体，任何种职务，有何社会兼职注：学历情况：请从中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。1主 要 学 习 及 培 训 经 历起止时间 学习内容 课 时 办学单位注：主要填写参加各类学习培训、进修和接受继续教育情况。主 要 工 作 经 历起止时间 单 位 从事何专业技术工作 职 务注：从参加工作开始填写，所列各项时间段应前后衔接。2个 人 总 结任现职以来品德、
3、知识、能力、业绩等表现3任现职前主要专业技术工作业绩起止时间 完成的项目、课题、工作等本人承担角色（主持、骨干、参与） 完成情况及效果4任现职后主要专业技术工作业绩获 奖 情 况时 间 获奖项目 获奖名称及等级 授予部门 本人排名完成项目、课题情况起止时间 项目（课题）名称 下达单位及时间本人排名或承担角色（主持、骨干、参与）完成情况及效果5获 专 利 情 况时 间 专利名称 类 别 专利号 批准部门 本人排名 成果转化 收益取得的其它专业技术工作业绩成果起止时间 承担专业技术工作名称 完成情况及效果本人承担角色（主持、骨干、参与）6任现职后著作、论文及重要技术报告公开发表（出版）的论文、著作、译著论文/著作题目 发表时间 刊物名称 刊 号（书 号） 刊物主办单位 /著作出版社 作者排名或完成字数7专业技术分析报告、实例材料（含未公开发表但提交评审答辩用）题 目 解决的技术（专业）问题及效果 撰写时间注：1、 “作者排名”分别为独立、第一、第二.。合著的著作须注明本人完成的章节和字数。2、 “技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作（聘用）单位加具核实意见。考 试 成 绩日 期 考试类别 考试科目 等级及成绩 组织考试单位注：属于考评结合专业的必须填写专业考试成绩。年度及任职期满考核结果
