1、开展戒毒药物维持治疗工作申请表申请单位： 申请时间： 年 月 日河南省卫生和计划生育委员会河 南 省 公 安 厅河南省食品药品监督管理局二一五年制一、医疗机构基本情况1. 医疗机构情况医疗机构名称诊疗科目注册地址邮政编码法人代表姓名 联系电话传 真 电子邮件2. 戒毒药物维持治疗工作筹备情况维持治疗工作负责人姓名 联系电话执业注册情况工作人员姓名 性别 技术职称时间 专 业 执业范围既往戒毒治疗经验1）有 2）无1）有 2）无1）有 2）无1）有 2）无1）有 2）无1）有 2）无1）有 2）无1）有 2）无1）有 2）无1）有 2）无1）有 2）无1）有 2）无维持治疗工作用房面积（M 2）
2、3. 辖区毒品滥用及艾滋病流行情况（请注明治疗来源及时间）禁毒部门登记现有吸毒人数报告艾滋病病毒感染人数吸毒人群中艾滋病病毒感染率估计每日最多维持治疗人数二、药物维持治疗工作可行性分析申请理由及可行性分析负责人（签名）：单位（盖章）日期： 年 月 日三、审批意见（一）县级意见卫生计生部门意 见 负责人签字 单位（盖章）日期： 年 月 日公安部门意 见 负责人签字 单位（盖章）日期： 年 月 日食品药品监管部门意见负责人签字 单位（盖章）日期： 年 月 日（二）省辖市意见卫生计生部门意 见 负责人签字 单位（盖章）日期： 年 月 日公安部门意 见 负责人签字 单位（盖章）日期： 年 月 日食品药品监管部门意见 负责人签字 单位（盖章）日期： 年 月 日（三）省级意见卫生计生部门审核意见 负责人签字 单位（盖章）日期： 年 月 日公安部门审核意见 负责人签字 单位（盖章）日期： 年 月 日食品药品监管部门审核意见 负责人签字 单位（盖章）日期： 年 月 日附件：1、周围环境及公共设施分布图2.拟用房屋平面图3 医疗机构执业许可证正副本（复印件）4、麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡（复印件）5.医护人员执业证书（复印件）6维持治疗工作管理相关制度
