1、1放 射 工 作 人 员 证 申 请 表申请单位（盖章）： 与医疗机构执业许可证上一致 地 址： 与医疗机构执业许可证上一致 邮政编码： 如实填写 联系电话： 填写联系人姓名、电话以及手机号码 申请日期： 申请表填写无误且提交材料齐全当天 中华人民共和国卫生部制2填写说明一、 “工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。二、 “职业照射种类代码”按下表填写（诊断放射学 2A 包括普通摄影、透视、胃肠造影、床边机、CT、C 型臂等；其它 2F 包括骨密度仪、碎石等）照 射 源 职 业 照 射 种 类 及 其 代 码1.核燃料循环铀矿开采 1A 铀矿水冶 1B 铀的浓缩和转化 1C 燃料制造 1
2、D 反应堆运行 1E 燃料后处理 1F 核燃料循环研究 1G2.医学应用 诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E 其它 2F3.工业应用工业辐照 3A 工业探伤 3B 发光涂料工业 3C 放射性同位素生产 3D 测井 3E 加速器运行 3F 其它 3G4.天然源民用航空 4A 煤矿开采 4B 其它矿藏开采 4C石油和天然气工业 4D 矿物和矿石处理 4E 其它 4F5.其它 教育 5A 兽医学 5B 科学研究 5C 其它 5D三、 “批准证书编号”单位不填。四、申报本表时需提交以下资料：（一） 放射工作人员证申请表1 份；（二）放射工作人员居民身份证
3、（复印件）1 份；3（三）放射工作人员近期 2 寸免冠正面半身彩色照片 1张（背面注明工作单位和姓名） ；（四）职业健康检查机构出具的 2 年内职业健康检查合格证明材料复印件（新上岗放射工作人员 6 个月内）1 份；（五）2 年内放射卫生知识培训合格证明材料复印件 1份；（六）具有相应资质的放射卫生技术服务机构出具的申请人 1 年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件）放射卫生技术服务机构出具的 1 年内个人剂量监测合格证明材料复印件（新上岗 6 个月内放射工作人员可提供个人剂量监测委托协议复印件）1 份。五、提交资料时需查验原件，留存复印件，复印件加盖公章。4放射工作人员证个人申请表姓名 张三 性别 男民族 汉 出生年月 1988 年 09 月学历 大学本科 所学专业 医学影像照片工作岗位 介入科 申请的职业照射种类代码 2E身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位 XX 医院 单位地址 莆田市荔城区 X 路 X 号邮政编码 XXXXXX 联系电话 XXXXXX个人工作经历时间 工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人XXXX 年 XX月XX 医院 介入科 2E XXX其他要说明的问题无。申请人签名：XXX XXXX 年 XX 月 XX 日5申请人单位意见同意。负责人签名：XXX XXXX 年 XX 月 XX 日 批准证书编号 500000X
