1、检验检测机构资质认定申请书机构名称（印章）：主管部门（印章）：申 请 日 期：河 南 省 质 量 技 术 监 督 局 编 制填 表 须 知1.本 申 请 书 须 用 墨 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 ， 字 迹 应 清楚 。2.本 申 请 书 填 写 页 数 不 够 时 可 附 页 ， 但 须 连 同 正 页编 为 第 页 ， 共 页 。3.本 申 请 书 “主 管 部 门 ”是 指 检 验 检 测 机 构 的 行 业 主管 部 门 或 上 级 法 人 单 位 （ 无 行 业 主 管 部 门 的 独 立 法 人 单 位 可不 填 此 项 ） 。4.本 申 请 书 所 选 项 在 “ ”内
2、 划 “ ”。5.本 申 请 书 的 每 一 项 须 由 检 验 检 测 机 构 如 实 填 写 ，须 经 检 验 检 测 机 构 法 定 代 表 人 或 被 授 权 人 （ 适 用 时 ） 签 名 有效 。6.本 申 请 书 适 用 于 首 次 、 扩 项 、 地 址 变 更 、 复 查 和其 他 申 请 。1.概 况1.1 检 验 检 测 机 构 名 称 ： 地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail： 负 责 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ： 手 机 ： 联 络 人 ： 职 务 ： 固 定 电 话 ： 手 机 ：社 会 信 用 代 码 ： 1.2 所 属 法 人 单 位 名
3、称 （ 若 检 验 检 测 机 构 是 法 人 单 位 的 不 填 此 项 ） ：地 址 ： 负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 社 会 信 用 代 码 ： 1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 主 管 部 门 的 不 填 此 项 ） ：地 址 ： 负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.4 检 验 检 测 机 构 设 施 特 点 ：固 定 临 时 可 移 动 多 场 所 1.5 法 人 类 别1.5.1 独 立 法 人 检 验 检 测 机 构社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1.5.2 检 验 检 测 机 构 所 属 法 人 （ 非 独 立 法 人 检 验
4、检 测 机 构 填 此 项 ）社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 2.申 请 类 型2.1 资 质 认 定首 次 扩 项 地 址 变 更 复 查 其 他 2.2 已 获 资 质 认 定 情 况 ：资 质 认 定 证书编号： 证书有效期至：3.申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别4.检 验 检 测 机 构 资 源4.1 检 验 检 测 机 构 总 人 数 ： 名 。高 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 中 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 初 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 其 他 名 ， 占 %。4.2 检 验 检 测 机 构 设 备
5、设 施 资 产 情 况 ：固 定 资 产 原 值 ： 万 元 。 仪 器 设 备 总 数 ： 台 （ 套 ） 。 产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %； 合 资 %。 4.3 检 验 检 测 机 构 总 面 积 m2 。检 验 检 测 场 地 面 积 ： m2； 温 恒 面 积 ： m2； 户 外 检 验 检 测 场 地 面 积 ：m2 。场 地 产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %； 其 他 %。4.4 多 场 所 名 称 地 点 （ 适 用 时 ） ：4.5 本 次 新 申 请 的 地 点 （ 适 用 时 ） ：5.附 表 附 表 1： 检 验 检 测 能 力 申 请 表附
6、 表 2： 授 权 签 字 人 汇 总 表附 表 2-1： 授 权 签 字 人 基 本 信 息 表附 表 3： 组 织 机 构 图附 表 4： 检 验 检 测 人 员 表附 表 5： 仪 器 设 备 （ 标 准 物 质 ） 配 置 表6.随 申 请 书 提 交 的 附 件6.1 典 型 检 验 检 测 报 告 或 证 书 （ 每 个 类 别 1 份 ） 6.2 质 量 手 册 （ 1 套 ） （适用于首次评审） 6.3 程 序 文 件 （ 1 套 ） （适用于首次评审） 6.4 其 他 证 明 文 件 ：6.4.1 法人地位证明文件（适用于首次、复查）6.4.1.1 独立法人检验检测机构需提供
7、法人登记/注册证书 6.4.1.2 非独立法人检验检测机构需提供下列材料：6.4.1.2.1 检验检测机构设立批文6.4.1.2.2 所属法人单位法律地位证明文件 6.4.1.2.3 法人授权文件 6.4.1.2.4 最高管理者的任命文件 6.4.2 固定场所产权/使用权证明文件 6.4.3 资质认定证书复印件（首次申请除外） 6.4.4 从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时） 7.希 望 评 审 时 间 ： 年 月 日8.检 验 检 测 机 构 自 我 承 诺8.1 本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法 、 中华人民共和国认证认可条例 、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规
8、章的规定。8.2 本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.3 本检验检测机构承诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名： 日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期： 附表 1检验检测能力申请表检验检测机构地址： 第 页，共 页注：“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，须具备全部检测参数能力；只能检验检测“产品标准”部分参数的，不能以产品标准申请；多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；本表对“家用电器”等的填写仅为“示例” 。检验
9、检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器” ，以汉字数字（一、二、三)为序，设立通栏填写检验检测大类；以带括号汉字数字（一） 、（二） 、 （三）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以阿拉伯数字（ 1、2、3）为序，填写产品/参数/项目的名称；对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写；可使用 xls 文件格式制作。产品/项目/参数序号 类别(产品/项目/参数) 序号 名称依据的标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围 说明参数一 建筑材料1 密度 水泥密度测定方法 GB/T 208-xxxx 2 凝结时间 水泥标准稠度用水量、凝
10、结时间、安定性检验方法 GB/T 1346-xxxx3 安定性 水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法 GB/T 1346-xxxx 只做代用法（一）水泥4 # #5 抗压强度 砌墙砖试验方法 GB/T 2542-xxxx6 抗折强度 砌墙砖试验方法 GB/T 2542-xxxx（二）砌墙砖7 # #二 家用电器8整机消耗功率电视广播接收机测量方法 第 1 部分:一般考虑射频和视频电性能测量以及显示性能的测量 GB/T 17309.1-xxxx9遥控接收距离电视广播接收机红外遥控部分的技术要求和测量方法 SJ/T 10514-xxxx（三）电视机10 # #以下空白附 表 2授权签字人汇
11、总表检验检测机构地址： 第 页，共 页注：多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表； 对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。姓 名序号 正 体 签 名 职务/职称 申请授权签字领域 备注附 表 2-1授权签字人基本信息表姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 从事检验检测工作的经历： 授权签字人签名： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。附表 3组 织 机 构 图注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。
