1、1清华大学科技成果处置审批表（双面打印） 编号：成果名称技术领域共同权利人 该成果是否存在清华大学以外的其他共同权利人成果完成人 请列出所有发明人完成人之外为成果转化做出贡献的人员以上是否包含校外人员或外籍人员正处以上干部： 需报干部工作小组审议以上是否包含领导干部副处以上干部： 需报干部工作小组备案团队负责人 院系 联系方式团队联系人 院系 联系方式是否来源重大专项 否 成果是否来自涉密项目 是（请填写附表六）技术受让方 注明企业名称，可以选择既存企业或创办新企业（若未核准请注明）受让方是否涉外或涉密评估价格仅转让或入股项目填写评估基准日 评估公司 无关联关系 成果完成人与受让企业是否存在关
2、联关系说明 与作为合同相对方的自然人有亲属关系（包括配偶关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲关系或者姻亲关系）； 本人或亲属在合同相对方任职或者兼职； 本人或亲属（直接或间接、单独或联合）在合同相对方持有股份，未控股； 本人或亲属（直接或间接、单独或联合）在合同相对方持有股份，并控股； 本人或亲属通过协议等形式对合同相对方实施控制或施加重大影响； 其他可能影响交易公正性的关系2交易方案请写明1. 交易方式（选择其一）：普通许可、排他许可 、独占许可、权利转让、投资入股；针对许可方式可以进一步限定 许可领域、许可年限、许可地域；2. 交易价格；3. 如有其他约定请详述，如付款时间、技术节点（针对
3、里程碑方式）等股权管理公司 仅入股项目填写学校、院系部分：收益分配方案及受奖人员贡献情况团队部分：请具体到个人；如有担任副处级以上领导干部人员请注明，并详述参与及贡献情况；如有成果完成人未签字，请说明理由。成果完成人意见：确认该项成果相关信息属实。该项成果处置对我校已签署的合同不会带来任何法律纠纷，对本研究组以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。全体成果完成人同意该成果处置和收益分配方案。如存在关联关系，承诺与关联方的交易符合国家法律法规和学校各项管理规定，保证不从事不公正的关联交易，不损害国家和学校利益。成果完成人/转化人员签字： （请所有完成人及受奖励人员签字）年 月 日
4、院、系（所）审批意见：经审核确认，该项成果相关信息属实，其处置已征得所有成果完成人同意，对本院（系）以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。同意成果处置和收益分配方案。院系领导签字： （院系盖章）年 月 日股权管理公司意见（入股项目）：签字：年 月 日成果与知识产权管理办公室意见：签字：年 月 日3附表一：拟处置知识产权清单（请附专利证书，未授权请附受理通知书）附表二：知识产权基本情况1. 是否存在法律纠纷？2. 项目来源（请填写支持开展此项研究的项目来源）项目编号 项目名称 项目负责人 起止时间3. 是否已实施？（未实施请注明；若实施，请填写下表）项目名称 时间 金额 受让方 使用情况编号 知识产权名称 类型 专利申请号/著作权登记号 法律状态（申请、授权/未登记、已登记）4附表三：经济价值分析（相关技术领域，与同类技术相比的优势，基于技术产生的产品或服务，对应的市场规模、盈利前景、发展趋势、市场竞争情况）5附表四：受让方基本情况1. 股权结构股东 股份 出资情况2. 高管团队姓名 职务 负责工作 从业经历3. 与清华是否有任何形式的关联关系或合作渊源4. 营运情况（包括主营业务、行业地位、资金实力、技术实力、涉及特定行业的准入资质/生产资质）65. 实施方案（受让本项技术后的实施方案，如技术放大、支撑团队和设备、目标客户、销售和推广计划）
