1、滨州市城镇职工基本医疗保险异地居住人员备案表姓 名 人员类别 在职 退休 异地备案类别 异地安置退休人员 异地长期居住人员常驻异地工作人员照片异地登记类别 新增异地备案 变更异地备案身份证号码社保卡卡号 跨省卡检测 通过 未通过异地备案地 省（自治区） 市异地联系地址异地联系人 联系电话异地定点医院（居住地职工医疗保险二级以上公立定点医院）二级医疗机构医院名称：三级医疗机构医院名称：本人承诺所填信息和提交的材料真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任，承担由此产生的一切后果。签字：参保单位意见（盖章）同意 不同意联系电话：年 月 日参保地社保经办机构意见（盖章）经办人：年 月 日注：1、此表一
2、式二份，参保地经办机构、参保人员各留存一份。2、此表个人填写完整、相关单位盖章后报参保地医保经办机构备案。3、填表及就医说明见背面。异地就医备案表填写及就医说明一、异地备案类别及办理备案所需材料1、异地安置退休人员：退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。办理备案时携带社保卡，提供户口簿或身份证原件及复印件。2、异地长期居住人员：退休后在异地居住生活一年以上并需长期在异地居住生活的人员。办理备案时携带社保卡，提供居住证或流动人口居住登记信息表、本人房产证明原件及复印件。3、常驻异地工作人员：用人单位派驻异地工作一年以上的单位职工或在异地工作一年以上的灵活就业人员。办理备案时携带社保卡，单位派驻
3、人员提供单位出具的证明，灵活就业人员提供异地长期劳动合同或营业执照原件及复印件。二、填写说明1、异地定点医院栏，选定异地就医联网平台范围内医院时无需填写。2、居住地定点医疗机构及医保经办机构无需盖章。3、跨省卡检测、参保地社保经办机构意见由参保地经办机构填写。二、就医说明1、异地居住人员办理备案手续后，两年内不得进行变更或取消；办理备案后在参保地住院治疗原则上不予报销，确因突发急症住院治疗的需在住院三日内提供证明材料，经办机构审核后方可报销。2、异地备案人员在安置地异地联网医院住院联网结算，确需转外地医院住院治疗的，需向参保地经办机构提供安置地最高级别医院出具的转诊证明。3、异地备案人员在安置地定点医院因病住院治疗的，需在住院前通过电话将参保人员姓名、身份证号、住院日期、医院名称、疾病名称等信息告知参保地经办机构进行备案。4、跨省异地备案人员在跨省异地就医定点医院住院的，必须持社保卡联网结算。5、办理异地就医备案人员可将此表及相关材料通过传真或电子邮件发送至参保地医保经办机构。6、市直异地就医备案联系电话（传真）：0543-3162697市直异地就医备案电子邮箱：
