1、申请人思想品德鉴定表编号：1 申请人姓名： 性别： 工作单位：2 常住地址： 邮编： 电话：3 身份证号码： 申请资格种类及学科：4 工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6 遵守社会公德情况7 有无行政处分记录8 有无犯罪记录9 其他需要说明的情况10 鉴定单位 （全称）11 鉴定单位地址电话邮编（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制说明：1、表中第 1-3 栏由申请人填写；第 4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写 （其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写） 。2、 “编号”由教师资格认定机关填写。
2、3、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表身份证号码姓 名 性别 出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 婚史： 受检者确认签字： 主检医师意见：签名：网报同底 一寸照片右： 右：矫正度数裸眼视力 左：矫正视力 左：矫正度数 检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压 / kpa 检查者发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾内科其它医师意见：签名
3、：身高 厘米 体重 千克 颈部皮肤 面部 关节脊柱 四肢外科其它 检查者医师意见：签名：听力 左耳 米 右耳 米 检查者嗅觉 检查者耳鼻喉 耳鼻咽喉医师意见：签名：唇腭牙齿 （齿缺失+）是否口吃口腔科 其它医师意见：签名：胸部透视 医师签名：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴虫淋球菌 梅毒螺旋体化验检查外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 其他检查者肝脏功能主检医师意见：签名：体检结论 主检医师签名：年 月 日（医院盖章）说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2. 主检医师作体检结
4、论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。浙江省申请教师资格人员体格检查表 （2010 年 12 月修订）身份证号码姓 名 性别 出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 主检医师意见：签名：网报同底 一寸照片右： 右：矫正度数裸眼视力 左：矫正视力 左：矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压 / kpa 检查者发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾内科其它医师意见：签名：身高 厘米 体重 千克 颈部皮肤 面部 关节脊柱 四肢外科其它检查者医师意见：签名：听力 左耳 米 右耳 米 检查者嗅觉 检查者耳鼻喉 耳鼻咽喉医师意见：签名：唇腭牙齿 （齿缺失+）是否口吃口腔科 其它医师意见：签名：胸部透视 医师签名：肝脏功能主检医师意见：签名：体检结论 主检医师签名：年 月 日（医院盖章）说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
