接诊记录模板.docx

.模板 1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1. 主观资料：反酸，胃痛半月。患者于半月前渐起反酸、 胃部烧灼感， 平躺反酸明显， 进展无缓解， 无嗳气， 自服“法莫替丁”症状缓解不明显。2. 客观资料：一般情况可，大小便正常。辅助检查：（ 2015-08-25 ）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。3. 评估：反流性食管炎浅表性胃炎4. 处置计划：1.吗丁啉片2片口服1日 2 次胃达喜片2片嚼服1日 3 次泮托拉唑肠溶片1粒口服1日 3 次2.清淡饮食模板 2 ：反流性食管炎1. 主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁 片”症状缓解不明显。遂来诊。2. 客观资料：PE：BP100/70mmhg心, 肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。辅检： 2015 年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3. 评估：浅表性胃炎反流性食