.时间：临床科室新员工岗前病历书写培训记录.地点： 8 楼会议室人员：新员工主讲：主要目的：要求各位医护人员要掌握医疗机构病历书写规范的内容， 在医护人员中要树立法律意识，加强医患沟通，加强自我保护，强调 病人的权利。 进行医疗质量管理教育， 对医护常规操作进行培训及考核，对主要医疗核心规章制度，医疗安全工作，合理用药等内容。作 为岗前培训的主要内容进行管理培训。主要内容：一，门急诊病历基本规范。1、病历书写中存在问题：病历书写前后矛盾，左右不分，上下不分， 修改，涂改不规范， 原内容要能够辨认出来， 并签名。填写项目不全， 诊断主次不分，病名不规范。知情同意，家属签，无授权委托。封面 名字由病人及家属自己书写，以防弄错。2、诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注 明时间并签名，过敏史记录时间，症状。急诊病历书写就诊时间必须 具体到分钟， 抢救结束后 6 小时内据实补记， 重大手术的谈话具体到分钟。3、辅助检查结果，外院结果应记录，医院名称，检查时间，项目， 检查编号，
