1、1金 山 区 创 新 创 业 人 才 团 队扶 持 项 目 申 请 表申报年度 企业名称 （盖章）通讯地址 联 系 人 手机 联系电话 邮政编码 E mail 主管单位 金 山 区 科 学 技 术 委 员 会 2填 报 说 明一、本填写说明仅供金山区创新创业人才团队扶持项目申请表使用。二、申请企业应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要，书写一律打印。 三、主管单位：指企业注册地所在的镇（金山工业区、第二工业区）。四、所属技术领域：请参考 2016 版国家重点支持的高新技术领域，填写 企业所属的技术领域一级目录：电子信息、生物与新医药、航空航天、新材料、高技术服务、新能源
2、与节能、资源与环境、先进制造与自动化。五、研究开发费用：指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试平台、技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用。六、每一位团队核心成员都需填写表五。七、申请表须附上规定的有关附件资料（详见附件材料要求）。八、申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。3一、 企业基本情况企业名称 主管单位统一社会信用代码 税务管理 码注册地址 邮 编经营地址 邮 编法人姓名 法人电话联 系 人 电 话 手 机联系人邮箱 传真开户银行开户账号注册登记类 型 01.国有企业 04.联营企业 07. 有限责任
3、公司02.集体企业 05.股份合作企业 08. 股份有限公司03.私营企业 06.外商投资企业 09. 港、澳、台商投资企业 所属技术领域是否高新技术企业 是/否是否设立院士工作站是/否是否上海市科技小巨人（培育）企业 是/否是否设立博士工作站是/否是否上海市专利试点（示范）企业 是/否是否拥有区级以上技术中心是/否企业类别是否上海市专精特新企业 是/否如有其它认定类别，请依次填写4已获专利授权数 件其中发明专利数件正在申请专利数 件其中发明专利数件知识产权情况已获软件版权数 件 专有技术数 件企业近两年内（2016、2017 年度）是否受过行政处罚，如有请真实填报并说明：二、企业财务状况 单
4、位：万元2016 年末 2017 年 12 月（预估数）主营业务收入其中：产品销售收入其它技术性收入净利润缴税总额总资产总负债资产负债率 % %研究开发费用研究开发费用总额占主营业务收入总额比 % %特殊情况说明：512三、人才团队情况表序号 姓名 性别 出生年月 文化程度 所学专业 职务 主要贡献 本人签名1234124、人才团队负责人情况姓 名 性 别 出生时间 年 月 日民 族 户籍状态 政治面貌毕业院校 文化程度 例：大学本科所学专业 最高学位 学士/硕士/博士 公司职务职 称 何时到金山工作 年 月身份证号 如外籍人士，请提供有效身份证明 本单位引进时间 年 月劳动合同有效期 年 月
5、 日 年 月 日是否拥有知识产权/或参与知识产权项目研发 请列出知识产权编号，并提供相关附件是否获得地市级人才计划请具体列明，并提供相关附件（例如：金山区领军人才、领军人才后备队、青年拔尖人才、科技功臣奖、科技英才奖等）是否获得省部级及以上人才计划请具体列明，并提供相关附件（例如：两院院士、国家“千人计划”、“万人计划”入选者、上海市领军人才、上海市技术带头人、浦江人才等）月度社保缴费基数（元）个人年所得税（元）个人年收入(元)教育经历（从最高学历写起，最多不超过 3 项）序 号 时 间 学 校 名 称 所学专业 学 历 学 位123工作经历（从近期工作经历写起，最多不超过 5 项）序号 时
6、间 单 位 名 称 职务1212345团队负责人简介及自我评价：（主要包括个人研究能力和学术技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面情况）团队负责人创业经历、产业化经历或企业管理经历描述：团队负责人获奖情况：在本单位主要工作业绩与突出贡献：125、人才团队核心人员情况（本表可复制加页）姓 名 性 别 出生时间 年 月 日民 族 户籍状态 政治面貌毕业院校 文化程度 例：大学本科所学专业 最高学位 学士/硕士/博 士职 称 公司职务身份证号 如外籍人士，请提供有效身份证明 本单位引进时间 年 月劳动合同有效期 年 月 日 年 月 日是否拥有知识产权/或参与知识产权项目研发 请列出知识产权编号，并提供相关附件月度社保缴费基数（元）个人年所得税（元）个人年收入(元)主要工作业绩与突出贡献126、研发项目情况团队成员近 1 年拥有稳定合作基础情况说明，并简述研究成果和成果转化业绩：
