1、重庆市科技企业孵化器申 报 书孵化器名称： 申 报 单 位 ： (签章)孵化器类型： 联 系 人： 联 系 电 话 ： 填 报 日 期 ： 重庆市科学技术委员会2018 年 7 月制填 报 说 明1填报应实事求是，认真填写，加盖公章，并报送电子版。2申报书所列内容都要据实填写，简明扼要，外文名词同时用外文和中文表达，第一次出现时，外文名词要写全称和缩写，再出现同一词时可使用缩写。3申报单位在孵企业情况表包括在孵企业和在孵项目，在孵项目无需填写法人代码和注册资金。4申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。5申报书由申报单位填制后，经所在区县（自治县）科
2、技行政主管部门或市级主管部门审查并加盖公章后，一式 3 份（含电子版），装订成册报市科委平台处。申报书一律要求用 A4 纸张打印，否则不予受理。6所有申报材料恕不退还，请注意留底。7孵化器类型包括：综合型孵化器、专业型孵化器。申报单位基本情况表孵化器名称：运营机构名称：法人代表 年龄 学位 职称运营机构性质 1.事业单位 2.国有企业 3.民营企业 4.其他 运营机构是否具有独立法人资格 1.是 2.否法人代码注册时间: 年 月 日 注册资金: 万元注册地址： 孵化器类型：1.综合 2.专业孵化器建设总投资： 万元，其中，政府投资： 万元 孵化器运营场地：1. 2. 3. 以上场地的运营主体是
3、否为同一法人：1.是 2.否孵化器场地总面积： 平方米其中，在孵企业使用场地面积（含公共服务场地）占比： %在孵企业使用面积： 平方米公共服务场地面积： 平方米孵化器管理人员数： 人其中，大专以上学历占比： %受过专业培训人员占比： %博士： 人硕士： 人本科： 人大专： 人受过专业培训人员数： 人在孵企业数： 个产业集聚度（限专业型孵化器填写）： %进入重庆市科技型企业信息管理系统的企业（含毕业企业）数: 个在孵企业从业人员数： 人其中大专以上人员数： 人在孵企业承担科技计划项目： 个其中，国家级科技计划项目数： 个在孵企业拥有知识产权数： 个其中专利权： 个联 系 人 固定电话 移动电话邮
4、 编 E-mail 传 真通讯地址孵化器定位与特色业务简介（800 字以内）：申报单位承诺：(1)申报书内容属实。若填报失实和违反规定，本单位将承担全部责任。(2)按要求向市科委报送统计数据及其他相关材料。单位负责人(签章) 单位(签章)年 月 日推荐单位意见：单位(签章)年 月 日基 本 情 况 提 纲一、总体概况二、运行机制包括领导团队、机构设置、人员构成、管理制度等。三、服务能力包括具备的软硬件核心服务能力、对在孵企业开展的公共服务。（专业型孵化器应重点介绍具备的专业技术条件和服务能力）四、孵化绩效包括引进在孵企业情况、企业入驻后的成长情况、2 个以上的典型孵化案例、经济效益和社会效益等
5、。五、所在区县（自治县）政府的支持情况包括政策、项目等。六、下一阶段的发展思路、目标及措施附件：1.申报单位营业执照、章程及组织机构代码证复印件；地方有关编制机构批准设立孵化器的批复复印件。2.孵化场地的产权证明(或租赁合同)的复印件，包括属自有孵化场地提供产权证明复印件；属受托管理孵化场地的提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件；属租赁孵化场地的提供租赁合同复印件。3.申报单位与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议复印件。 4.申报单位管理人员情况表，及其学历学位证书复印件、接受专业培训有关证明复印件。5.申
6、报单位现有孵化场地情况表。6.毕业企业一览表。7.在孵企业一览表。8.在孵企业情况表（需在孵企业加盖鲜章，并提供企业营业执照复印件）。 9.其他相关证明材料复印件。 申报单位管理人员情况表 序号 姓名 年龄 职称 职务 学历学位 是否受过专 业培训申报单位现有孵化场地情况表其中(m2) 产权情况序号 孵化楼名称 详细地点启用时间在孵企业(家)进驻率()孵化楼面积(m2)在孵企业用公共服务用办公用其他自有产权受托管理租赁其他复核情况(申报单位不填)12345合计毕业企业一览表序号 企业名称入驻时间（ 年 月）毕业时间（ 年 月）研究、开发、生产的主营项目（产品）拥有自主知识产权数2016,2017年营业收入合计（万元）获得投融资金额（万元）是否进入重庆市科技型企业信息管理系统是否被兼并、收购或在国内外资本市场上市
