患者跌倒不良事件分析.docx

.患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析认知因素病人因素护理人员重视不够与疾病有关的感穿拖鞋风险意识差文化程度低对病人病情未掌握更换陪人跌生活照顾不到位护理人力不足倒宣教未落实防范设施不完善督导检查到位预防措施巡视不到位缺少风险行为因素其他因素患者跌倒 PDCA循环分析 .跌倒目A：S：标P：计划D：实施C：检查标处理准化1.护理部修订患者1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防1.护士长或质控小组按质护士长1.流程跌跌倒防范与报告制范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。控标准检查护士对患者定期组标准倒度、患者跌倒防范2. 护士对病人的跌倒风险进行正确评分。跌倒防范措施的落实情织分析化。发措施、患者意外跌生3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、况。讨论2.检查倒应急预案。重点交班。 2）每