1、十堰市普通高中国家助学金申请表（ 年秋季）学校名称： 填表日期： 年 月 日姓名 性别 民族出生年月 年级班级 入学年月贴照片处身份证号学生情况开户行 卡号 新高一不填姓名 与 学 生 关 系 年龄 联系电话 职业 工作单位监护人情况户 籍 性 质 农业 非农业 户籍所在地省份 市州 县（市区） 乡镇（街道） 村（社区） 组（号）家庭 住址户口簿为准家庭人口数赡养人口数家庭年收入（万元）人均纯收入（万元）家庭收入来源工资性收入（即劳动报酬，如工资、薪金、奖金等，包括外出务工收入） 经营性收入（ 经 商 、 办 厂 以 及 从 事 种 植 业 、 养 殖 业 、 加 工 业 扣 除 必 要 成
2、本 后 的 收入 ）财产性收入（动 产 如 银 行 存 款 、 有 价 证 券 和 不 动 产 如 房 租 、 收 藏 品 等 所 获 得 的 收入 ）转移性收入（主 要 是 惠 农 政 策 及 社 会 保 障 等 发 放 的 低 保 补 助 、 退 休 金 、 养 老 金 等）家庭情况家庭困难类型（选取一种类型）建档立卡贫困户 农村低保户 城市低保户 特困救助供养（农村五保）孤儿 学生本人残疾（ 视 残 听 残 智 残 其 他 ） 军烈属或优抚子女残疾人家庭子女 单亲贫困家庭子女 家中有大病患者 低收入家庭家庭遭受自然灾害 家庭遭受突发意外事件 特困职工家庭子女 其他申请理由：申请资助理由及
3、承诺郑重承诺：本人所提供的个人信息、证明材料、证件等真实、准确，对因提供有关信息、证件不实所造成的后果，本人自愿承担相应的责任及后果。申请人（或监护人）签名： 年 月 日审核意见班级意见 学校意见困难认定特别困难 困难 一般困难 不困难经核对证明材料原件与复印件一致，通过班级评议，符合资助条件请予以资助！班主任签字： 年 月 日经学校审核，确定该生享受 等助学金，学校已公示且无异议，同意资助！校长签字： 学校盖章： 年 月 日说 明1.本表除班级审核意见、学校审核意见外均应由学生本人（或监护人）填写，要求信息准确，内容完整。监护人“职业” “工作单位”信息必须如实填写， “职业”如公务员、干部
4、、工人、军人、银行职员、教师、医生、村干部、个体户、司机、商场或酒店服务员、农民、无业在家等。2.学生家庭困难类型如存在既是建档立卡又是农村低保等多重情况，按照就高原则只需提供一项证明材料。由县级以上扶贫、民政和残联等相关部门颁发有效证件的无需再开具其他证明。3.共同材料：符合申请困难资助的对象需提供：（1）申请表；（ 2）有效的困难证明材料复印件；（3 ）学生本人身份证（或户口簿）复印件。4.困难证明材料：（1）农村建档立卡贫困家庭子女学生（证明材料：扶贫部门颁发的且在全国扶贫开发信息系统中建有电子信息档案的扶贫手册 ，其复印件应加盖当地乡镇以上扶贫部门的一个公章） ； （2）农村、城镇低保
5、户家庭学生（证明材料：民政部门年审合格的社会救助证,救助证上的人员信息必须和学生本人在同一个户口本上；其复印件应加盖当地乡镇以上民政部门的一个公章） ；（3）特困救助供养（农村五保供养对象和城镇“三无” 对象）学生（证明材料：民政部门核发的农村五保证或城镇三无人员供养证明 ，其复印件应加盖当地乡镇以上民政部门的一个公章） ；（4）孤儿或福利机构监护的学生（证明材料：民政部门核发的儿童福利证 ） ；（5）残疾学生（证明材料：残联部门核发的残疾证 ） ；（6）父母双方或一方残疾，丧失基本劳动力，无固定经济来源的家庭学生（证明材料：残联部门核发的残疾证 ） ； （7）军烈属或重点优抚对象子女（证明材
6、料：民政部门核发的烈士证明书或优抚证 ） ；（8）家 中 有 重 大 病 患 者 （ 证 明 材 料 ： 县 级 （ 含 县 级 ） 以 上 医 院 的 诊 断 证 明 和 医 药 费 结 算 票 据 ）；（9）家庭遭受重大自然灾害或遭遇重大突发意外事件的家庭经济困难学生（证明材料：乡镇（街道）民政等部门出具的相关证明） ；（10 ）无稳定收入的单亲家庭经济困难学生（证明材料：乡镇（街道）民政贫困证明材料） ；（ 11） 城 乡 低 收 入 家 庭 的 学 生 （ 证 明 材 料 ： 乡 镇 （ 街 道 ） 民 政 等 部 门 出 具 的 家 庭 经 济 困 难 证 明 ）；（12 ）特困职工家庭子女（证明材料：工会部门核发的且在全国工会帮扶工作管理系统中建档的特困职工证 ） ；（13 ）县级以上地方人民政府规定的其他生活特别困难人员家庭的学生（证明材料：乡镇（街道）民政等部门出具的能证明其家庭经济困难的有关材料） 。温馨提示：申请高中国家助学金资助的学生必须符合申请资助的条件；只有申请表，没有相关有效证件或证明材料的，申请无效!
