湖北中小学教师资格申请人员体检表.DOC

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1、1湖 北 省 中 小 学 教 师 资 格 申 请 人 员 体 检 表( 请 正 反 双 面 打 印 )姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 工 作单 位 联系电话既 往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他 7.无。受检者确认签字: 请插入与注册信息一致的电子登记照片。为便于存档不提倡粘贴纸质照片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左 签名辩 色 力 签名听 力 左 耳 米 右 耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉医师意见:签名口腔唇腭 牙齿五官科是否口吃 发音是否嘶哑医师意见:签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴

2、 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科其 它医师意见:签名营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其它医师意见:签名化验检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)其 它签名心电图检查 签名胸 部 透 视 签名2粘 贴 体 检 报 告 单 处体检结论 负责医师:签 名:年 月 日体检意见 体检医院(公章)年 月 日说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得了认定资格,一经发现收回认定资格;2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员;3.体检结论要填写合格或不合格结论,并加盖体检医院印章,简要说明原因;4、曾都区约定体检医院:随州市中医院(沿河大道花溪桥) ,咨询电话3316035;5、请用 A4 纸正反双面打印(一张 A4 纸) 。

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