湖北申请认定教师资格人员体检表.DOC

双面打印 单面无效湖北省申请认定教师资格人员体检表姓 名 性别 出生 年 月现 学 历 民族 婚否学校、院系(所、中心)籍 贯 联系电话1 寸免冠登记照缺者不予检查既往病史 药物过敏史 体检单位骑缝章（以上由本人如实填写）右 右 矫正度数裸眼视力 左矫正视力 左 矫正度数眼其他眼病 色觉检查耳 听力 右耳 公尺 左耳 公尺鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病颜面部 喉 咽口腔 唇腭 门齿 口吃W五官科其他医师意见及签名：身长 cm 体重 Kg 签名：淋巴 甲状腺 脊柱四肢 皮肤 平趾足关节外科其他医师意见及签名：血 压 / mmHg 脉搏 次/分 签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管内科其他医师意见及签名：双面打印 单面无效胸部放射性检查签名：化验检查 （附化验单据）（附其他报告单）体检结论负责医师签名：其他检查双面打印 单面无效意 见院长签名：体检日期： 20 年 月 日