拖拉机驾驶人身体条件证明.DOC

拖 拉 机 驾 驶 人 身 体 条 件 证 明姓 名 张三 性别 男 出生日期 年 月 日 国 籍身份证明名称 身份证 号码 X X 号 码申请人信息 申请/已具有的准驾机型代号 G 档案编号本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况申请人填报事项申告事项器质性心脏病 癜痫 美尼尔氏症 眩晕癔病 震颤麻痹 精神病 痴呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除照 片身高（cm） 辩色力左眼 是 否视力右眼是 否矫 正 是 否（医疗机构章）年 月 日左耳 左上肢听力右耳上肢右上肢左下肢医疗机构填写事项躯干和颈部 下肢右下肢申请人签字： 张三 医生签字：医生姓名